2010-2019年廣東省醫防融合協調水平評價

方雄鷹，譚華偉，陳 菲，雷 迅

1重慶醫科大學公共衛生與管理學院，醫學與社會發展研究中心，健康領域社會風險預測治理協同創新中心，重慶，401331； 2華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430030

醫防融合是指將“治病”與“防病”相結合，通過以臨床治療為特點的醫療服務與以預防為特點的公共衛生服務相互銜接、相互協調，實現醫療與預防一體化[1]。建立醫防融合機制是解決我國當前醫療系統與公共衛生系統在機構設置、工作職能與監督等方面的碎片化問題，為居民提供連續的醫療衛生服務的關鍵。2020年以來，習總書記多次強調公共衛生體系與醫療體系融合是國家重大需求。實施醫防融合政策較早的部分國家通過提供連續性、協調性和可及性醫療服務，實現資源的合理對接,在改善人群健康、控制醫療費用等方面也取得了較好成效[2]。近年來國內針對醫防融合的研究日趨密集，但多集中于醫防融合機制、實現路徑、實踐模式等，鮮有對醫防融合水平進行定量分析，從系統視角對醫療系統和公共衛生系統進行探討[3-6]。本研究以廣東省為研究樣本，測算其醫防融合耦合協調度，以期為我國醫防融合政策形成提供政策參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

廣東省先行先試，打造了醫防融合的“廣東模式”，并憑借其區位、經濟等優勢吸引了大量優質衛生資源，截至2019年底，其衛生總費用達6143.7億元，占全省GDP的5.7%[7]。但省內分布不均衡，大部分資源集中在珠三角地區,粵西、粵北次之，粵東衛生資源較為匱乏、可及性低，粵東西北地區人均醫療資源占有量低于全國平均水平。此外，廣東省醫療和公共衛生統計數據齊全，便于開展本研究。因此，將廣東省作為研究樣本，選取2010-2019年廣東省全省和21個地級市的面板數據，數據主要來源于《廣東衛生健康統計年鑒》(包括《廣東衛生統計年鑒》《廣東衛生與計劃生育統計年鑒》)。

1.2 研究方法

表1 耦合度等級劃分

表2 耦合協調度等級劃分

1.2.2 構建評價指標體系。采用文獻研究法和專家咨詢法構建醫防融合耦合協調度評價指標體系。基于“投入-過程-產出”范式[10]，初步構建醫防融合協調度評價指標體系；經過15名衛生政策專家、醫療衛生機構管理人員(包括醫療機構和疾控中心)、高校學者等兩輪問卷咨詢。兩輪專家積極系數均為1，權威系數均為0.89，協調系數分別為0.274、0.339，變異系數均小于0.25，經檢驗，專家對于各項指標判斷的一致性較高，形成最終的指標體系。見表3。

2 結果

2.1 醫防融合協調水平測量指標及其權重

在醫療系統中，醫院財政補助收入平均權重最大，為0.175，每診療人次平均醫療費用平均權重最小，為0.066；在公衛系統中，專業公共衛生機構數平均權重最大，為0.185；孕產婦系統管理率和死亡率平均權重最小，均為0.078。見表3。

表3 醫防融合耦合協調水平測量指標設置及權重

2.2 醫防融合子系統綜合發展水平

總體上看，廣東省全省醫療系統綜合發展水平從2010年的0.191上升到2019年的0.465，增長了0.274。相比之下，公衛系統從2010年的0.274上升到2019年的0.587，增長了0.313。表明新醫改以來，公衛系統綜合發展水平增長幅度大于醫療系統。見表4。

2.3 醫防融合子系統綜合發展水平時空分布

若醫療系統綜合發展水平低于公衛系統，則為醫療系統滯后型；反之，則為公衛系統滯后型；若兩者綜合發展水平相對離差小于0.05，則為同步型。總體上看，僅2012年是公衛系統滯后型，其余年份均是醫療系統滯后型。分地級市來看，2010年屬于醫療系統滯后型的包括廣州等9個地級市；公衛系統滯后型包括韶關等10個地級市；醫療與公衛系統同步型僅江門、陽江2個地級市。2019年屬于醫療系統滯后型包括深圳等5個地級市；公衛系統滯后型包括韶關等15個地級市；同步型僅有廣州。表明廣東省醫防融合子系統綜合發展水平時空分布不均衡。見表4。

表4 2010-2019年廣東省各地級市醫防融合子系統綜合發展水平

2.4 醫防融合耦合度與綜合協調指數

總體上看，廣東省全省醫防融合處于高水平耦合階段，醫防融合耦合度從2010年的0.984上升到2019年的0.993。但廣東省醫防融合綜合協調指數較低，從2010年的0.233上升到2019年的0.526，表明廣東省醫防融合耦合度與綜合發展指數時空分布不一致。見表5。

表5 2010-2019年廣東省各地級市醫防融合耦合度與綜合協調指數

2.5 醫防融合耦合協調度

總體上看，廣東省全省醫防融合耦合協調度從2010年的0.478上升到2019年的0.723，增長了0.244，協調等級從5級上升到8級，增長了3級，表明新醫改后醫防融合從勉強協調進入中級協調階段。見表6。

表6 2010-2019年廣東省各地級市醫防融合協調度及協調等級

3 討論

3.1 廣東省醫防融合子系統綜合發展水平整體上升，但仍處于中等水平

廣東省醫療與公衛系統綜合發展水平呈上升趨勢，可能是由于新醫改以來對醫療衛生領域投入的力度不斷加大，衛生資源總量大幅增加，因此，醫療與公衛系統整體水平提升。但尚處于中等發展水平，這可能與廣東省醫療與公衛系統各自內部發展存在無序化、系統運行效率低有關[11]。值得注意的是醫療系統綜合發展水平低于公衛系統，提示廣東省醫療系統內部無序化問題可能更加嚴重。廣東省積極響應國家政策，不斷加大醫療衛生服務財政投入，相比于2010年，廣東省2019年醫院財政補助收入有較大提高，但實際病床使用率一直呈下降趨勢；且診療費用未得到控制，反而大幅上漲，未能實現提高衛生資源使用效率和衛生費用控制的目標。其原因一方面可能是廣東省醫療市場競爭不合理，導致醫療系統內部運行效率不佳；另一方面可能是國家發布《推進醫療服務價格改革的意見》政策，導致醫療服務定價提高[12]。在《廣東省基本公共服務均等化規劃綱要(2009-2020年)》等政策文件的支撐下，廣東省對公共衛生的投入保持穩步增長，基本公共衛生服務得以有效落實，孕產婦系統管理率、健康管理人數持續上升，孕產婦死亡率、傳染病發病率等得到有效控制，公衛系統內部發展趨勢較好。因此，廣東省在未來的醫療衛生體制發展過程中需重視醫療衛生系統的運行效率和發展秩序，從更加關注投入端向側重于過程、產出端轉變，以提高醫療、公衛系統整體的邊際效應[13-14]。應以價值醫療為導向，引導醫療系統以最小的成本提供最優的服務，構建基于價值醫療的支付模式，充分運用醫保的約束與激勵作用。

3.2 廣東省醫防融合子系統相互促進作用顯著，出現“虛擬耦合”現象

研究顯示，廣東省及各地級市醫防耦合度均在0.8以上，處于高度耦合階段，醫防融合綜合協調指數在0.5左右。值得注意的是耦合度與綜合協調指數時空分布存在差異，提示可能存在“虛擬耦合”現象。這主要是由于耦合度內涵是建立在兩系統間離差越小越好的基礎上，即醫療系統與公衛系統發展水平高且相對離差小，則耦合度高；但若兩系統發展水平都低、離差也小，導致耦合度虛高，這就與耦合度的內涵不相符。研究還發現，揭陽、河源、韶關等衛生資源較貧乏的地級市，耦合度呈下降趨勢，究其原因，主要是由于公衛系統發展水平滯后，導致醫防耦合水平下降。提示應關注醫防融合整體的結構，以防止醫防融合子系統向相互制約的方向發展。因此，應促進醫療系統與公衛系統協同發展，把握好當前醫療衛生體制改革的關鍵時期，營造醫防并重的氛圍，逐步建立醫防融合相互促進的運行機制。

3.3 廣東省醫防融合從無序化到系統化演進，尚處于中級協調階段

研究顯示，廣東省及地級市醫防融合耦合協調水平上升，由瀕臨失調發展到中級協調，表明廣東省醫防融合呈正向發展，整體走向更加完善、結構更加合理，由碎片化朝著系統化方向發展；但研究發現廣東省醫防融合剛步入中級協調階段，有待進一步提高。研究還發現，大部分地級市增長曲線波動較大，總體增長幅度小，表明耦合協調水平尚不穩定。一是廣東省在國家醫改政策指引下，頒布了《廣東省促進健康服務業發展行動計劃(2015-2020年)》《廣東省基本公共衛生服務項目及項目實施方案的通知》等政策文件分別對醫療和公衛系統加大投入。雖然兩個系統有一定發展，但政策呈現碎片化且連續性不強，一方面未能關注兩個系統部分功能重疊及相互影響作用，導致重復投入、資源浪費；另一方面廣東省作為醫改前沿陣地政策變化較快，后續配套政策難以及時跟進。二是醫療部門與公衛部門條塊化分割、信息封閉，因為沒有具體的協作機制及督導機制，導致部門間信息不暢通，醫防合力未能彰顯[15]。三是衛生資源配置無量化標準、且對醫防融合發展聚焦在基層，忽視了綜合醫院對醫防融合發展的重要作用，這不利于廣東省醫防向有序化發展[4，16]。因此，應從頂層設計進行統籌規劃，在黨的十九大報告、全國衛生與健康大會等政策文件的助力下，健全醫防融合政策法規且注重政策的可持續性。探索醫保戰略購買實施路徑，通過變革醫保支付方式，采用按人頭打包付費制度，合理補償公共衛生，優先支付公共衛生應急救治[17-18]。以整合醫療為基石，建立以緊密型縣域醫共體為核心的醫防融合機制，不僅要健全疾控與基層醫療衛生機構聯動工作機制，還要建立疾控、基層、綜合醫院三者之間的協同機制，注重優化疾控人才結構和知識結構，提升疾控機構應對突發公共衛生事件的精準、高效處置能力[19]。

3.4 廣東省醫防融合耦合水平與協調水平出現地區分化

研究發現，在地級市中，耦合水平時空差異小，協調水平時空差異大。廣州等7個市已經到良好協調階段，但其余14個地級市尚處于初級或中級協同階段,協調水平最高的中山和最低的韶關相差4個等級，即中山醫防間已經實現良好的互動、促進作用，韶關則面臨醫防分裂風險。韶關近年公衛系統綜合發展水平嚴重滯后，若是不加干預，那么醫療-公共衛生之間的促進作用就會繼續弱化，導致醫防間碎片化加劇。研究發現，屬于公衛系統滯后型的地級市數量增加，表明公衛系統發展狀態不佳，需重點關注。一是經濟發展水平高的地區吸引了大量優質衛生資源聚集，經濟欠發達地區難以留住人才等、缺乏引力；二是衛生政策規劃依據未合理考慮多種因素，導致部分地區衛生資源配置不足；三是人、財、物等優質衛生資源向醫療系統集中，而公衛系統雖然在政策的扶持下得到一定的發展，但是并不能滿足實際需求，醫、防間差距逐漸拉大。因此，在衛生資源配置時，要考慮地區差異、部門差異，以及醫療服務與公共衛生服務的協同。建立政策傾斜、公衛人員薪酬激勵機制，合理體現公共衛生人才隊伍的人力價值，同時，健全公共衛生人才隊伍建設投入政策和保障機制，從國家層面將公共衛生與預防醫學人才培養納入我國健康發展規劃。