我國城市老年人慢性病防控的多級階梯結構及邏輯闡釋

李立清，丁海峰

湖南農業大學公共管理與法學學院，湖南長沙，410000

隨著社會的快速發展，人類疾病譜已經從傳染性疾病向慢性非傳染性疾病(即慢性病)轉變[1]。與此同時，伴隨著我國人口老齡化程度的日益加深，慢性病對老年人的健康水平和晚年生活品質產生嚴重的影響，同時也對我國醫療衛生事業帶來巨大的經濟負擔[2-3]。根據我國第七次人口普查數據顯示，我國人口總量已達到14.1億人，其中60歲及以上人口高達2.64億，占總人口的比重為18.7%。與此同時，我國慢性病患病率與死亡率逐年遞增，在60歲及以上人群中，慢性病患病人數占比超過7成，提示老年人慢性病患病情況不容樂觀，防控形勢異常嚴峻。近年來，我國不斷出臺慢性病防控政策，采取多種有效措施對慢性病進行防控，均取得了一定的成效。然而，隨著社會的高速發展，原有的防控措施大多已不能適應當前的社會環境，加之當前老齡化程度的日益加深，城市老年人慢性病防控工作變得十分復雜，面臨諸多新型挑戰。

當前學界關于慢性病防控的研究主要集中醫療衛生領域，多用衛生統計學相關分析方法，如有學者對慢性病危險因素分析，發現性別、年齡、生活方式等是居民慢性病的主要影響因素[4-7]，也有學者針對慢性病高發背景提出系列慢性病防控措施，指出要發揮社區在慢性病防控中的重要作用、重視“治未病”的理念[8-9]。然而，鮮有學者對慢性病防控的整體因素進行系統性分析。慢性病防控工作涉及政府、社會、個人等多個主體，食品、衛生、保健等各種領域，是一項巨大且復雜的系統工程。因此，從整體視角分析城市老年人慢性病防控的關鍵影響因素、厘清各要素之間的相互關系和內在邏輯，對新時代醫療健康領域的高質量發展具有重要的現實意義?；诖?，本文在文獻梳理及專家訪談基礎之上，總結并歸納出城市老年人慢性病防控的影響因素，構建城市老年人慢性病防控解釋結構模型，分析各要素之間的相互關系，厘清各要素之間的內部邏輯并闡明其作用機理，以期為我國老年人慢性病防控工作提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 解釋結構模型

解釋結構模型(interpretative structural modeling method,ISM)適用于元素眾多、結構關系復雜的問題，其通過將復雜系統進行分解，厘清各元素之間的關系，劃分各元素之間的層級關系，將混亂無序的結構轉化為具有明顯結構層級關系的模型，能夠將復雜的系統問題轉化為直觀的、有層次結構的模型，是系統工程應用最為廣泛的分析方法[10]。與其他模型相比，ISM模型可以在建模過程中不斷補充最新資料，能夠掌握事務發展的最新進展，具有較好的說服力[11]。

1.2 解釋結構模型的求解步驟

第一，確定系統的影響因素集。對系統有關的影響因素進行收集、分類、整理與分析，構成一個含有n個元素的集合，確定為系統因素集S，記為S={ri|(i=1,2，……，n)}。第二，建立鄰接矩陣。在解釋結構模型中，除了用圖像直觀表達系統的層級結構，還可以使用數學語言即矩陣表示結構關系。而最直觀的矩陣是鄰接矩陣。第三，求解可達矩陣。在有向圖中，如果要素Si與要素Sj之間存在聯系并存在相關路徑，則稱要素Si對于要素Sj是可達的。鄰近矩陣經過運算后可得到可達矩陣。第四，進行結構分解。對于可達矩陣的結構分解主要包括3個步驟，分別是區域分解、級間分解、結構矩陣的分解。在對可達矩陣分解之前，需要對矩陣的可達集(R)、先行集(Q)、共同集(T)3個集合進行分析。可達集R(Si)={S(列)|mij=1}，先行集Q(Si)={S(列)|mij=1}，共同集T={Si|R(Si)∩Q(Si)=R(Si),i=1,2,3，……，n}。當某要素滿足R(Si)=T時，則表明該要素是該層級其中一個要素。此時，將其所在的行與列進行刪除，重復此步驟，最后可得到簡化后最終的可達矩陣。見圖1。

圖1 基于解釋結構模型的城市老年人慢性病防控影響因素的構建步驟

2 結果

2.1 影響因素的梳理及確定

近年來，國內外眾多學者從微觀個體視角針對慢性病患病的影響因素展開了大量的研究，然而鮮有學者從宏觀角度針對慢性病防控的影響因素進行探索分析。當前，部分學者針對慢性病防控的影響因素做了一定的探索，國外有學者認為，政府財政支持是阻礙發展中國家預防和治療慢性病的重要因素[12]。也有學者認為生活方式和體育鍛煉是影響慢性病發生的重要影響因素[13-14]。國內有學者通過研究發現老年人自身的防控態度及預防意識是慢性病防控效果好壞的重要影響因素[15]。也有學者認為我國居民的健康素養低下、慢性病相關政策立法滯后、國家現有慢性病防控體系也嚴重制約著我國慢性病的防控工作[16]。此外，有學者指出我國慢性病防控存在的主要問題包括慢性病預防經費投入不足、慢性病防控衛生資源配置嚴重失衡等[17]。

綜合上述研究成果，同時結合其他相關研究[18-20]，梳理、總結、歸納出城市老年人慢性病防控的影響因素，同時圍繞城市老年人慢性病防控相關問題，綜合城市老年人防控自身的特點從保障慢性病防控工作順利及有效進行的角度出發進一步提出了城市衛生環境等相關影響因素。為進一步驗證所提取影響因素的合理性及有效性，與從事慢性病防控工作的上海市相關專家學者及來自政府醫療衛生各部門中長期從事一線防控工作的工作人員進行咨詢、探討，最終確定18個影響我國城市老年人慢性病防控的影響因素。根據每個影響因素的特點及屬性，將18個影響因素總結歸納為政府、社會及個人3個層面。

2.2 影響因素的解釋說明

通過文獻梳理、專家訪談，最終歸納總結出城市老年人慢性病防控的18個影響因素，同時對影響因素進行具體解釋說明。見表1。

2.3 城市老年人慢性病防控解釋結構模型的構建

2.3.1 建立鄰接矩陣。鄰接矩陣的建立主要通過德爾菲專家打分的方式進行，研究邀請來自上海市徐匯區、長寧區、松江區的政府工作人員、社區工作人員、慢性病防控工作及技術人員以及從事慢性病防控相關研究的高校科研人員等20名專家學者作為打分對象，通過自主設計的打分表，于2020年6月-2020年9月通過線上線下共發放20份打分表，最終收回有效打分表18份，結果根據求和加權的方式計算出鄰接矩陣的結果。根據專家打分結果，將表1中所列舉的18個影響因素及其相互之間的二元關系通過“0”和“1”兩種矩陣元素進行表述，通過畫出各元素之間的有向圖，根據有向圖最終得到18×18的矩陣。

表1 城市老年人慢性病防控影響因素解釋說明

2.3.2 求解可達矩陣?？蛇_矩陣屬于布爾矩陣，根據布爾運算法則可以求出可達矩陣，通過運算依次可得：(A+I)≠(A+I)2≠(A+I)3≠……≠(A+I)r-1=(A+I)r=R。經計算，求得可達矩陣。

2.3.3 進行層級劃分。根據求得的可達矩陣的結果，計算出第一級的可達集R(Si)、先行集Q(Si)、交集T={Si|R(Si)∩Q(Si)=R(Si),i=1,2,3，……，n}。求出第一層級的可達集、先行集和交集后，采用“結果優先”的抽取方式進行層級抽取。即當某要素滿足R(Si)=T時，則表明該要素是該層級其中一個要素。此時，將其所在的行與列進行刪除，重復此步驟，最后可得到簡化后最終的可達矩陣，這樣不斷進行層級抽取，直到達到最后的分層結果。

由表2可知，元素S7、S11、S16的可達集R(Si)=交集T，即表明元素S7、S11、S16滿足第1層級的劃分要求，則第1層級的元素即為S7、S11、S16。然后，剔除可達矩陣中這3個元素所在的行與列后，繼續進行第2次的層級抽取，結果發現只有元素S10的可達集等于其交集，即表明S10滿足第2級的層級劃分要求，則第2層級為元素S10。接著再采用相同的方式，循環往復直至得到最終的層級劃分結果。根據結果優先的原則進行層級抽取，此過程共進行6步的層級劃分，最終得到包含18個要素的6個層級的分層結果。城市老年人慢性病防控的影響因素的第1級節點L1={S7、S11、S16}；第2級節點L2={S10}；第3級節點L3={S5、S6、S9、S14、S15、S17、S18}；L4={S2、S12、S13}；L5={S1、S8}；L6={S3、S4}。

表2 城市老年人慢性病防控影響因素的層級劃分

2.3.4 解釋結構模型的構建。城市老年人慢性病防控影響因素的解釋結構模型共分為6個層級，最終構建出我國城市老年人慢性病防控影響因素的解釋結構模型。見圖2。

圖2 我國城市老年人慢性病防控影響因素的解釋結構模型

3 討論

城市老年人慢性病防控影響因素的解釋結構模型共包括6個層級，本文將第1層級和第2層級劃分為表層直接因素，第3層級和第4層級劃分為中間層間接影響因素，第5層級和第6層級劃分為深層根本因素，分別對各層因素進行分析。

3.1 慢性病防控信息監測技術與城市環境衛生狀況等是表層直接因素

根據解釋結構模型的層級結構圖顯示，慢性病防控網絡信息監測技術、城市環境衛生狀況、城市老年人對慢性病防控工作的配合、社會(組織)參與4個因素是影響城市老年人慢性病防控的表層直接因素。慢性病防控網絡信息監測技術對慢性病防控有舉足輕重的作用，然而，我國目前還未對信息監測技術引起重視，信息的收集和監測只停留在縣級或市級層面，各地與各地之間差距較大，尚未能實現信息全國內的統籌共享[21]。當前，國際上許多國家通過建立網絡信息監測系統對慢性病進行監測，并取得了較好的防控效果。例如，20世紀70年代，心腦血管疾病嚴重影響芬蘭北卡地區居民的健康，當地政府通過國家公共衛生研究所對社區人群的心腦血管危險因素進行監測評估，建立起全范圍內的危險因素監測系統，目前該系統已經成為芬蘭衛生數據的重要來源[22]。因此，在今后的防控工作中，政府應該重視網絡監測平臺的功能。

此外，城市環境衛生狀況是影響城市老年人慢性病防控的表層直接因素。相關研究顯示，食品的合格、衛生及生活環境的優劣是慢性病患病重要影響因素[23]。我國對于食品行業的安全問題非常重視，對部分食品添加劑實行嚴格的禁令制度，但對于常見的調味料沒有明確規定。受到我國傳統飲食文化影響，我國部分地區喜食油、鹽、糖，而重油重鹽是心腦血管疾病的重要誘因，如不加以控制，會直接導致慢性病的發生，極大地影響城市老年人慢性病防控效果。

3.2 慢性病防控隊伍人員的數量及專業化程度與社區干預等是中間層間接因素

中間層因素包括慢性病防控隊伍人員的數量及專業化程度、防控對象的精細化程度及針對性、社區干預、城市老年人疾病預防意識及健康意識、城市老年人慢性病常識知曉狀況、城市老年人個人生活方式、城市老年人個人的飲食習慣、慢性病防控的經費支持、媒體對于慢性病防控知識的宣傳以及家庭醫生的發展?？梢钥闯鲞@些因素都間接地影響農村老年人慢性病的防控工作。在任何國家或者任何地區，任何一項工作的開展都離不開經費的支持，而經費的充裕程度直接會影響項目的進展狀況和實施效果。2010年以后，我國對慢性病防控工作開始逐步重視，政府劃撥大量資金投入到慢性病防控領域，然而相較于部分發達國家，我國對于慢性病的資金投入尚有一定的差距。從層級結構中可以看出，慢性病資金的支持會直接影響防控人員的數量及專業化程度和防控網絡監測技術。因此，加大對慢性病的資金投入保障至關重要。

從模型的層次結構圖可以看出，家庭醫生的發展會間接的影響我國城市老年人慢性病的防控工作[24]，同時也對社區干預、疾病預防及健康意識、慢性病常識知3個因素有著正向的促進作用。由于家庭醫生能夠直接在社區開展服務的職業屬性決定了其在城市社區慢性病防控工作發揮的重大作用。由結果可知，社區干預會間接的影響城市老年人慢性病的防控工作，而家庭醫生的發展直接影響社區干預。慢性病的防控的主力是基層一線防控人員，基層一線防控人員的數量及專業化程度決定了政府出臺的慢性病防控政策能否得到順利的推進和有效的實行。家庭醫生不僅可以隨時監測慢性病患者的疾病的發展進程，而且可以通過面對面的方式向老年人傳播慢性病防控知識，極大地保障了慢性病防控的效果。因此，明確家庭醫生在社區慢性病防控中的地位，發揮家庭醫生在城市老年人慢性病防控中的作用應成為今后慢性病防控工作的重點。

3.3 政府出臺的相關政策及各部門之間的配合是深層根本因素

根據解釋結構模型的結果可知，第5層級和第6層級是影響我國城市老年人慢性病防控的根源因素，其中包括政府間各部門的配合協作、城市化水平、政府出臺的相關政策、我國現有慢性病防控體系和工作模式。眾所周知，任何一項事業的發展離不開政策的大力支持。自2009年新醫改以來，我國針對慢性病防控出臺了許多相關政策文件，這些文件均從不同程度推動了當時我國慢性病防控事業的發展。然而，政策不同于法律法規，法律能從根本上約束行為和方式，相對于部分發達國家而言，我國在慢性病防控方面的立法相對滯后，缺乏法律對于慢性病防控工作的有力保障。這也是影響我國城市老年人慢性病防控效果的根本原因。縱觀各國防控手段，無論是由中央政府制定慢性病防控政策的新加坡和芬蘭，還是由各自聯邦政府制定政策的德國和美國，均以立法的形式賦予慢性病防控以法律的效力，為其貫徹執行提供了堅實的法律基礎。因此，我國必須加快慢性病防控立法進程，以法律的效力保障城市老年人慢性病防控工作的順利及有效實行。

在城市老年人慢性病防控中，城市化水平也是其根本影響因素。一個地區的醫療衛生服務水平往往直接受到當地經濟水平的影響，只有不斷發展加快城市建設，地區的醫療衛生服務水平才能夠快速發展。城市化水平會影響家庭醫生的發展，而家庭醫生的發展會直接影響城市老年人的疾病預防意識、慢性病常識的認知及慢性病防控過程中社區干預的效果，進而影響我國城市老年人慢性病防控工作。因此，加快經濟發展、加強社區治理及社區干預是保障我國城市老年人慢性病防控效果的重要手段。除此之外，我國現有的慢性病防控體系也是影響城市老年人慢性病防控的根本因素。經過多年建設及發展，我國已經初步形成以政府為主導、各部門相互配合協作的慢性病防控模式，但就目前發展狀況而言，各部門之間的交流較少、協作較為缺乏。慢性病患病成因的復雜性決定了其防控要涉及到醫療衛生、食品、等各行各業，因此加強部門之間的協調合作可以提高慢性病防控的效率、保障慢性病防控的效果。從防控體系中可以看出，慢性病防控的落腳點在于基層，也就意味著慢性病的防控政策是否得到有效執行、慢性病防控工作是否得到順利實施主要在于基層社區。因此，只有重視社區的功能、擺正社區的定位，才能發揮社區在我國城市老年人慢性病防控中的強大作用。