我國部分農村地區乳腺癌篩查現狀及影響因素分析

吳嘉敏，吳久玲，任文輝，馬 蘭，潘曉平，趙艷霞

1中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京，100081；2國家癌癥中心，國家腫瘤臨床醫學研究中心，中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院，北京，100021

2018年全球癌癥負擔分析報告顯示，乳腺癌發病和死亡人數均列全球女性惡性腫瘤第一位[1]。2015年中國惡性腫瘤流行情況分析顯示，乳腺癌新發病例約30萬[2]，且近年來，我國乳腺癌發病率呈現不斷上升趨勢[3]，農村地區乳腺癌發病率增長速度相對城市地區更快[4]。

早診早治是有效降低乳腺癌死亡率的重要措施。多項研究表明，有組織的乳腺癌篩查具有良好的成本效果[5-7]。2009年起，我國原衛生部、財政部和全國婦聯聯合啟動農村婦女“兩癌”檢查項目。國家衛生健康委《關于政協十三屆全國委員會第二次會議第0873號(醫療體育類094號)提案答復的函》指出：至2018年底， “兩癌”篩查覆蓋所有國家級貧困縣。目前，乳腺癌篩查相關研究主要聚焦于篩查策略及效果、不同篩查方法的衛生經濟學評價、婦女參與篩查意愿等角度；數據來源上多為單一省份或省內部分地區數據[5, 8-15]。篩查管理和服務提供視角開展的研究較少，且尚未發現有研究對我國貧困地區和非貧困地區篩查情況進行比較分析。我國不同地區經濟水平差異較大，地區間醫療資源配置不均衡[16-17]。隨著篩查覆蓋面的擴大，農村地區尤其是貧困地區乳腺癌篩查管理和服務現狀如何、能否滿足日益增長的女性健康需要，哪些因素影響篩查效果，均是亟須研究的問題。因此，本研究對選取的中國6個省份農村婦女乳腺癌篩查現狀及效果進行分析，比較非貧困地區與貧困地區管理和服務提供情況，探討影響篩查效果的因素，為促進農村地區篩查工作順利開展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，綜合考慮地域分布、各地區乳腺癌篩查開展以及貧困縣分布情況，于2019年7-12月選擇6個省份或自治區(河北省、河南省、湖北省、廣西壯族自治區、新疆維吾爾自治區、甘肅省)進行調查。由省級婦幼保健機構組織本省所有開展乳腺癌篩查的項目縣(區)進行問卷填寫，每縣調查一個承擔篩查管理的醫療保健機構。共收到問卷369份，最終納入分析的有效問卷323份，問卷有效率為87.53%。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查。自行設計調查問卷并組織多輪專家論證，調查內容包括2018年乳腺癌篩查項目組織管理、質量控制、資源投入、能力建設以及服務提供等情況。

1.2.2 信息系統采集數據。通過全國婦幼重大公共衛生服務項目信息直報系統中的乳腺癌篩查項目季度統計表獲得2018年乳腺癌篩查結果數據。部分區縣不是國家級項目縣，未能從系統中獲得篩查結果數據，故分析篩查效果影響因素時最終只納入154個縣，包括53個非貧困縣與101個貧困縣。

1.2.3 相關指標及定義。乳腺癌是指乳腺組織病理檢查結果為小葉原位癌、導管原位癌、浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌以及其他惡性腫瘤。早期乳腺癌指乳腺癌檢查結果TNM分期為0期、Ⅰ期和Ⅱ期。乳腺癌檢出率(1/10萬)=乳腺癌檢出人數/篩查人數×10萬；早期乳腺癌檢出率(1/10萬)=早期乳腺癌檢出人數/篩查人數×10萬。

1.3 統計學分析

問卷調查數據采用EpiData 3.0雙錄入數據；信息系統導出數據庫采用Excel 2013進行整理；采用SAS 9.4對數據進行統計分析。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或者Fisher精確檢驗。以早期乳腺癌檢出率為因變量，采用χ2檢驗進行單因素分析，將有意義的變量納入多因素泊松回歸模型，并計算RR及其95%CI。所有統計學檢驗均為雙側檢驗，單因素分析以P<0.05篩選自變量，多因素分析以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

323個農村婦女乳腺癌篩查項目縣中，非貧困縣104個(32.20%)，貧困縣219個(67.80%)；2018年共有2596327名適齡婦女接受乳腺癌篩查，其中非貧困縣592260例(占22.81%)，貧困縣2004067例(占77.19% )。94.74%的縣采用了乳腺臨床檢查聯合乳腺超聲檢查的方法進行初篩。

2.2 乳腺癌篩查的組織管理與服務提供情況

136個縣(42.11%)將乳腺癌篩查納入了政府績效考核指標，貧困縣(47.49%)高于非貧困縣(30.77%)，差異具有統計學意義(P=0.005)。250個縣(77.40%)制定了質量控制方案，貧困縣(80.82%)高于非貧困縣(70.19%)，差異具有統計學意義(P=0.033)。59個縣(18.27%)提高了癌癥患者報銷比例，貧困縣(21.46%)高于非貧困縣(11.54%)，差異具有統計學意義(P=0.031)；156個縣(48.30%)設立了定點上級轉診機構，貧困縣(53.88%)高于非貧困縣(36.54%)，差異具有統計學意義(P=0.004)。

56個縣(17.34%)由縣級獨立承擔全部篩查環節的工作，貧困縣(20.55%)高于非貧困縣(10.58%)，差異具有統計學意義(P=0.023)。73個縣(22.60%)配備了篩查各環節工作人員，貧困縣(26.94%)高于非貧困縣(13.46%)，差異具有統計學意義(P=0.007)。見表1。

表1 2018年乳腺癌篩查項目組織管理與服務提供情況 n(%)

表1(續)

2.3 乳腺癌篩查效果比較分析

154個縣乳腺癌篩查效果分析顯示，2018年共有1156287名適齡婦女接受乳腺癌篩查，檢出早期乳腺癌282例，早期乳腺癌檢出率為24.39/10萬，其中非貧困縣和貧困縣分別為40.18/10萬和17.51/10萬，差異有統計學意義(P<0.001)。檢出乳腺癌554例，乳腺癌檢出率為47.91/10萬，其中非貧困縣和貧困縣分別為71.53/10萬和37.62/10萬，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 2018年非貧困縣與貧困縣乳腺癌篩查效果比較

2.4 乳腺癌檢出效果的單因素分析

單因素分析結果顯示：非貧困縣早期乳腺癌檢出率與篩查經費來源、督導質控、初篩地點、篩查機構類型有關 (P<0.05)。貧困縣早期乳腺癌檢出率與篩查經費來源、督導質控有關 (P<0.05)。見表3。

表3 乳腺癌檢出效果單因素分析

2.5 乳腺癌檢出效果的多因素泊松回歸分析

泊松回歸結果顯示，在非貧困縣中，以初篩地點在鄉鎮衛生院及以下機構為參照組，初篩地點在縣級及以上機構組的RR(95%CI)為6.02(1.07，34.03)；以縣級獨立承擔篩查工作為參照組，縣級聯合上級組的RR(95%CI)為0.16(0.05，0.52)，縣級聯合上級和第三方組的RR(95%CI)為0.04(0.00，0.63)。在貧困縣中，以僅1種經費來源為參照組，3種經費來源組的RR(95%CI)為5.62(1.02，30.94)。見表4。

表4 乳腺癌檢出效果泊松回歸分析

3 討論

3.1 乳腺癌篩查特別是貧困地區乳腺癌篩查得到越來越多的重視

我國政府高度重視乳腺癌篩查工作，《“健康中國2030”規劃綱要》《健康中國行動(2019-2030)》以及《中國婦女發展綱要(2021-2030)》均對適齡婦女乳腺癌篩查提出了目標要求。為促進篩查的公平性、可及性和可獲得性，《關于實施健康扶貧工程的指導意見》提出在貧困地區全面實施農村婦女乳腺癌篩查。本研究結果顯示，相較于非貧困縣，更多的貧困縣將乳腺癌篩查納入政府績效考核、制定質量控制方案、加強多部門合作、提高癌癥患者報銷比例、設立定點上級轉診機構；上述措施從篩治兩個層面為貧困地區婦女提供了保障。

3.2 調查地區乳腺癌篩查效果較前有所下降，貧困地區尤為明顯

乳腺癌檢出率與當地乳腺癌發病率和篩查質量密切相關，通常第一輪檢出率應是人群發病率的3倍以上，隨后篩查為1.5倍以上[18]。在我國乳腺癌發病率仍呈上升趨勢的情況下[3]，調查地區2018年的乳腺癌檢出率(47.91/10萬)卻低于2014年全國農村乳腺癌檢出率(87/10萬)[10]，且與既往發病率相比，未達到2015年全國農村地區女性乳腺癌發病率(36.51/10萬)的1.5倍[2]，提示在地區和人群篩查覆蓋面均快速增加的同時，篩查管理和服務質量未得到顯著提升。已有部分貧困地區將篩查納入政府績效考核并制定了質量控制方案，未來仍需要加強管理，特別關注篩查質量，做好質量控制，補短板、強弱項，最大限度減少漏診。

雖然貧困縣乳腺癌篩查受到各級政府高度重視，但2018年受調查貧困縣乳腺癌檢出率和早期乳腺癌檢出率均遠低于同期非貧困縣，可能原因如下。①非貧困地區自身乳腺癌發病率可能相對較高，有研究顯示經濟越發達的地區乳腺癌發病率也相對較高[19]。②貧困地區乳腺癌篩查質量和服務能力提高不明顯，影響疾病檢出；盡管各級政府對貧困地區乳腺癌篩查給予了政策和經費傾斜，但經費重點用于補貼需方，對人員能力建設方面的投入仍然不足，且能力的提高需要時間積累。③貧困地區適齡婦女乳腺癌防治意識相對較低，對進一步檢查的依從性也較低，在一定程度上影響檢出率。

鄉村振興過程中，農村地區適齡婦女仍然是乳腺癌篩查重點人群，應多措并舉提高乳腺癌防治能力，如加大經費投入，通過遠程醫療、人工智能應用、學科聯盟建設等方式提高篩查能力。此外，繼續開展有效的、多種形式的健康教育，提高大眾乳腺癌防治意識和篩查依從性。

3.3 不同地區乳腺癌篩查效果影響因素有所不同

早診早治是癌癥篩查的目的[20]，早期乳腺癌檢出率是反映乳腺癌篩查水平和篩查質量的重要指標之一，本研究以早期乳腺癌檢出率為因變量分析乳腺癌篩查效果影響因素。研究結果表明，影響非貧困縣與貧困縣乳腺癌篩查效果的因素不完全一致。

在貧困縣，篩查經費來源是影響篩查效果的重要因素，有3種經費來源的縣，其早期乳腺癌檢出率最高。原因可能是貧困縣醫療資源配置相對不足[21]，當貧困縣醫療機構獲得相對較多經費支持時，醫療服務質量得以逐步提升。如前所述，各級政府對貧困地區篩查工作越來越重視，積極的政策環境和充足的經費有助于促進乳腺癌防控工作[13,22]，提高篩查水平。

在非貧困縣，初篩地點在縣級及以上機構能夠提高早期乳腺癌檢出率。雖然鄉鎮衛生院參與可分擔縣級機構篩查工作負擔、增加農村婦女接受篩查的便利性，但是總體上鄉鎮專業技術人員篩查水平較低[16, 23]，容易出現漏診的情況。

另外，有研究表明，參與篩查的機構類型是影響宮頸癌篩查效果的重要因素[24]，這一因素在乳腺癌篩查中也有體現。本研究發現，在非貧困縣中，縣級獨立承擔篩查工作的地區其早期乳腺癌檢出率最高；同時也發現，縣級聯合第三方或上級開展篩查并不能提高篩查效果。原因可能有：①能夠獨立開展篩查工作的機構本身具備較完善的篩查設備和水平較高的專業技術人員，無需外部機構協助進行；②由縣級機構完全承擔篩查工作的所有環節有利于規范管理，同時減少篩查失訪，保證了篩查流程的完整性。

綜上所述，篩查經費投入、篩查機構醫療水平以及參與篩查的機構類型是篩查質量的重要影響因素。各地應根據實際情況因地制宜選擇篩查參與機構，加大對經濟欠發達地區政策傾斜和經費投入，不斷提高篩查質量。

本研究局限性：乳腺癌篩查效果數據均為匯總數據，缺乏乳腺癌篩查個案信息，篩查各環節的質量都會對篩查效果產生影響，本研究無法精確評估其混雜效應。