基于結(jié)構(gòu)方程模型的江蘇省因病致貧人群生命質(zhì)量影響因素分析

張文靜，姚 俊

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇南京，211166

國務院扶貧辦2016年建檔立卡結(jié)果表明因病致貧人數(shù)占貧困人口總數(shù)的42.2%[1]，因病致貧仍是導致我國農(nóng)村人口貧困的主要原因[2]。相較一般人群，因病致貧人群大多具有貧困、疾病纏身、低學歷等特點且更缺乏生活控制感、安全感和幸福感[3]，過高的經(jīng)濟負擔及偏低的健康水平往往致使因病致貧人群承受較大的壓力。研究顯示，壓力是產(chǎn)生抑郁、焦慮等負面情緒的重要原因，處于高壓力水平下的個體更容易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒[4]，負面情緒的不斷增加會影響身心健康，進而影響生命質(zhì)量。但亦有研究表明社會支持可在負性生活事件和抑郁、緊張情緒間起到緩沖作用[5]，社會支持的增加對處于壓力狀態(tài)下的個體是有益的，可幫助其減少承受的壓力，緩解其處于壓力下的生活狀況[6]。

近來關(guān)于因病致貧人群的研究主要聚焦于扶貧政策及人群健康水平，其中關(guān)于健康扶貧政策的研究主要從因病致貧人群就業(yè)現(xiàn)狀、疾病負擔、服務享有等方面分析政策落實現(xiàn)況，并就現(xiàn)有困境提出相應解決方案，關(guān)于因病致貧人群健康水平的研究則主要分析其疾病風險和致病因素并提出改善措施[7-9]。而有關(guān)因病致貧人群生命質(zhì)量具體影響路徑的研究相對較少，多數(shù)研究采用單一量表或結(jié)合一般人口學特征對該人群生存現(xiàn)狀進行分析，然而，通過對該影響路徑的研究可以更加深入了解貧困對健康作用的發(fā)生機制，也有助于制定更加精準的健康扶貧政策。因此，有必要加強對影響因病致貧人群生命質(zhì)量的因素及作用路徑的分析。故本研究以江蘇省連云港市灌南縣、宿遷市沭陽縣和徐州市豐縣3個省級貧困縣的因病致貧人群作為研究對象，探索壓力知覺、焦慮情緒、社會支持和生命質(zhì)量之間的關(guān)系，為改善因病致貧人群的生命質(zhì)量提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用多階段抽樣的方法，在江蘇省省級貧困縣中隨機抽取連云港市灌南縣、宿遷市沭陽縣和徐州市豐縣3個貧困縣，在各個縣隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再在3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取9個經(jīng)濟薄弱村，于2019年7-8月對27個貧困村官方登記的建檔立卡貧困戶進行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷713份，回收有效問卷703份，有效回收率為98.6%。根據(jù)貧困原因登記為因病致貧返貧，選取386位因病致貧個體進行研究。本次調(diào)研事先與當?shù)氐男l(wèi)生健康委與村委會取得聯(lián)系，由各村的村委會事先聯(lián)系調(diào)查對象，在當事人知情同意后再由調(diào)查員進行問卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 壓力知覺量表。采取中文版壓力知覺量表測量個體的壓力感知情況[10]，共計14個條目，各條目分為從不、偶爾、有時、時常、總是5個等級，采用5點計分。量表總分范圍為14-70分，得分越高表示個體感知的壓力越大。本研究中量表的Cronbach's alpha為0.74。

1.2.2 SF-12生命質(zhì)量量表(12-item short-form health survey, SF-12)。運用SF-12量表測量個體的生命質(zhì)量[11]，共計12個條目，量表包括生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、心理健康、活力、社會功能、情感職能8個維度[12]。前4個維度可計算生理健康得分，后4個維度可計算心理健康得分[13]，各個維度均按照標準評分方法計算標準得分。本研究以生理健康和心理健康的總得分反映個體的生命質(zhì)量，得分越高表示其生命質(zhì)量越高。本研究中該量表的Cronbach's alpha為0.81。

1.2.3 貝克焦慮量表。采取貝克焦慮量表測量個體的焦慮情緒狀況[14]，共計21個條目，各條目按無、輕度、中度、重度4個等級依次計0-3分。量表總分范圍為0-63分，得分越高表示個體的焦慮情緒越嚴重。本研究中該量表的Cronbach's alpha為0.94。

1.2.4 自編社會支持調(diào)查量表。結(jié)合已有研究[15-16]，測量個體從周圍朋友獲得的主觀和客觀的支持，包括情感交流、信任程度、生活照顧和物質(zhì)幫助4個方面。各條目分為非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意5個等級，采用5點計分，量表總分范圍為4-20分，得分越高表示個體獲取的社會支持越多。本研究中該量表的Cronbach's alpha為0.93。

1.3 質(zhì)量控制

本次調(diào)研采用問卷調(diào)查，調(diào)查員事先經(jīng)過統(tǒng)一培訓，在各村村委會成員的陪同下共同前往現(xiàn)場，由調(diào)查員向調(diào)查對象介紹調(diào)查目的及過程，獲取當事人同意后現(xiàn)場填寫問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0和AMOS 23.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。通過Harman單因素檢驗驗證共同方法偏差是否存在，運用Pearson系數(shù)分析各變量間的相關(guān)性，采取分層回歸分析驗證壓力知覺的主效應、焦慮情緒的中介效應和社會支持的調(diào)節(jié)效應。運用AMOS 23.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，利用Bootstrap檢驗具體分析焦慮情緒的中介路徑；采取簡單斜率檢驗進一步分析社會支持的調(diào)節(jié)作用。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

386位因病致貧個體中，連云港市灌南縣144人(37.31%)，宿遷市沭陽縣153人(39.64%)，徐州市豐縣89人(23.05%)；男性226人(58.55%)，女性160人(41.45%)；年齡范圍為30-92歲，平均年齡為(60.71±11.11)歲；已婚者294人(76.17%)，未婚者38人(9.84%)；文化程度為文盲的有168人(43.52%)，小學的有124人(32.12%)，初中的有79人(20.47%)；未從事工作者217人(56.22%)，從事工作者169人(43.78%)，其中從事農(nóng)牧漁民者150人，辦公室工作人員、個體戶及其他工作從事者19人。

2.2 共同方法偏差檢驗

采用Harman單因素方法進行檢驗，結(jié)果顯示KMO值為0.91，有9個因子的特征根大于1且未旋轉(zhuǎn)前第一個因子解釋了總變異的28.78%，旋轉(zhuǎn)后第一個因子解釋了總變異的19.64%，低于臨界值40.00%[17]，說明不存在明顯的共同方法偏差。

2.3 壓力知覺水平、生命質(zhì)量、焦慮情緒和社會支持的相關(guān)性分析

在控制年齡、性別、婚姻及工作狀況的基礎(chǔ)上對壓力知覺水平、生命質(zhì)量、焦慮情緒和社會支持4個變量的得分情況進行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示壓力知覺得分與焦慮情緒得分呈正相關(guān)(P<0.001)，社會支持得分與生命質(zhì)量得分呈正相關(guān)(P<0.001)，焦慮情緒得分與生命質(zhì)量得分、社會支持得分呈負相關(guān)(P<0.001)，壓力知覺得分亦與生命質(zhì)量得分、社會支持得分呈負相關(guān)(P<0.001)。見表1。

2.4 壓力知覺水平、焦慮情緒、社會支持與生命質(zhì)量的分層回歸分析

首先檢驗壓力知覺水平的主效應。如模型2所示，將性別、年齡、婚姻狀況、工作狀況作為控制變量，壓力知覺水平作為自變量，生命質(zhì)量作為因變量納入模型，結(jié)果顯示壓力知覺水平可負向預測生命質(zhì)量(β=-0.53，P<0.001)，說明壓力知覺水平的主效應存在。其次驗證焦慮情緒的中介效應。模型3將焦慮情緒納入，結(jié)果顯示焦慮情緒對生命質(zhì)量存在負向預測作用(β=-0.50，P<0.001)，模型4在模型3的基礎(chǔ)上，將壓力知覺水平與焦慮情緒二者同時納入，結(jié)果顯示壓力知覺水平對生命質(zhì)量的負向預測作用降低(β=-0.34，P<0.001)，說明焦慮情緒發(fā)揮中介作用。最后檢驗社會支持的調(diào)節(jié)效應。模型6顯示壓力知覺水平與焦慮情緒間存在正向預測作用(β=0.54，P<0.001)，模型7將壓力知覺水平與社會支持同時納入，社會支持可負向預測焦慮情緒(β=-0.14，P=0.006)，壓力知覺水平對焦慮情緒的正向預測作用降低(β=0.50，P<0.001)，模型8顯示壓力知覺水平與社會支持交互項對焦慮水平存在負向預測作用(β=-0.12，P=0.012)，表明社會支持的調(diào)節(jié)效應存在。見表2。

表2 壓力知覺水平、焦慮情緒、社會支持與生命質(zhì)量的分層回歸分析

2.5 焦慮情緒的中介效應與社會支持的調(diào)節(jié)效應分析

經(jīng)分層回歸驗證，焦慮情緒的中介效應與社會支持的調(diào)節(jié)效應均存在，進而采用結(jié)構(gòu)方程模型進行具體分析。運用AMOS 23.0對整體模型進行檢驗，結(jié)果顯示模型擬合度較好：χ2/df=2.202，P=0.111，CFI=0.994，GFI=0.995，NFI=0.990，IFI=0.995，TLI=0.972，RMSEA=0.056，SRMR=0.020。見圖1。

圖1 壓力知覺水平、焦慮情緒、社會支持與生命質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型

2.5.1 焦慮情緒的中介效應分析。如圖1所示，在中介調(diào)節(jié)模型中焦慮情緒的中介效應存在，運用Bootstrap檢驗對焦慮情緒的中介效應進行具體分析。結(jié)果顯示，壓力知覺水平對生命質(zhì)量的影響路徑有兩條：一是直接負向預測生命質(zhì)量，直接效應為-0.32(P<0.001)，二是通過正向預測焦慮情緒(β=0.49，P<0.001)，焦慮情緒進而負向預測生命質(zhì)量(β=-0.37，P<0.001)，焦慮情緒的間接效應為-0.18(P<0.001)，總效應為-0.50(P<0.001)，焦慮情緒發(fā)揮中介作用，中介效應占比為36.00%。見表3。

表3 焦慮情緒中介路徑的Bootstrap檢驗結(jié)果

2.5.2 社會支持的調(diào)節(jié)效應分析。如圖1所示，社會支持的負向調(diào)節(jié)效應為-0.12(P=0.014)，為更好地展現(xiàn)社會支持的調(diào)節(jié)作用，采用簡單斜率檢驗考察不同社會支持水平上壓力知覺對焦慮情緒的影響。如圖2所示，當社會支持水平較低(M-1SD)，壓力知覺對焦慮情緒的正向預測作用為0.61(P<0.001)；當社會支持水平較高(M+1SD)，壓力知覺對焦慮情緒的正向預測作用為0.37(P<0.001)。

圖2 社會支持在壓力知覺與焦慮情緒間的調(diào)節(jié)效應分析

3 討論

3.1 壓力知覺水平影響因病致貧人群的生命質(zhì)量

本研究的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，因病致貧人群的壓力知覺水平與生命質(zhì)量呈顯著負相關(guān)，壓力知覺水平越高，其生命質(zhì)量越低，這與既往研究的結(jié)果一致[18]。因病致貧人群多由于疾病問題使家庭陷入貧困狀態(tài)，長期處于疾病狀態(tài)會使患者及家人承受巨大的生理、心理負擔[19]，且健康水平的不斷下降，會致使勞動能力受損、收入減少、支出增加，形成“因貧致病、因病返貧”的惡性循環(huán)[20]。長此以往，個體承受的壓力無法緩解甚至放大，會對生理、心理和社會等各方面產(chǎn)生不利影響，導致個體生命質(zhì)量下降。

3.2 焦慮情緒在因病致貧人群壓力知覺水平與生命質(zhì)量之間起到中介作用

在驗證壓力知覺水平與生命質(zhì)量存在負向關(guān)系的基礎(chǔ)上，本研究進一步研究焦慮情緒在這二者間的中介作用。壓力知覺是指個體對刺激經(jīng)認知評估后的主觀感受[21]，不同個體對相同客觀刺激的認知不盡相同，會導致壓力對個體產(chǎn)生的影響存在差異。因病致貧人群往往會長時間面臨諸多生活風險，家庭成員更易出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒。有研究發(fā)現(xiàn)作為各年齡段人群普遍存在的心理問題，焦慮情緒會造成個體生活質(zhì)量的下降以及身體、角色、認知、情感和社會功能的降低[22]。這與本研究的結(jié)果一致，焦慮情緒在壓力知覺水平與生命質(zhì)量間的中介效應檢驗結(jié)果顯示壓力知覺水平可負向影響生命質(zhì)量，同時在該過程中焦慮情緒部分中介了壓力知覺水平與生命質(zhì)量的關(guān)系。壓力知覺水平對因病致貧人群生命質(zhì)量的影響途徑，既可以直接影響生命質(zhì)量，也可通過間接影響焦慮情緒繼而作用于生命質(zhì)量。

3.3 社會支持在因病致貧人群壓力知覺和焦慮情緒之間起到調(diào)節(jié)作用

本研究結(jié)果表明社會支持在壓力知覺水平與焦慮情緒之間起調(diào)節(jié)作用，簡單斜率檢驗結(jié)果進一步表明高社會支持水平和低社會支持水平狀態(tài)下均可有效調(diào)節(jié)壓力知覺水平對焦慮情緒的正向預測作用，社會支持可有效緩解個體的負面情緒。調(diào)查顯示，健康扶貧政策的落實保障了因病致貧人群的基本衛(wèi)生需求，促進健康資源的合理配置，同時醫(yī)保制度的有效銜接提升了貧困家庭應對疾病風險的經(jīng)濟能力[23]。社區(qū)和家庭資源的合理利用可拓寬貧困家庭的社會支持網(wǎng)絡(luò)，為其提供精神慰藉。故加強對因病致貧人群的支持，一方面可以從因病致貧人群的健康保障、疾病經(jīng)濟風險分擔等方面著手，減輕其壓力與焦慮情緒；另一方面可為因病致貧人群提供一定的物質(zhì)和情感幫助[24]，家庭成員、朋友和他人的支持對處于壓力下的個體尤為重要，良好的社會支持可以幫助個體更好地面對日常生活中遇到的問題或危機。

4 結(jié)論

本研究通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型探索影響因病致貧人群生命質(zhì)量的因素及具體作用路徑，結(jié)果顯示壓力知覺水平負向預測生命質(zhì)量，焦慮情緒在二者間起中介作用，社會支持可有效調(diào)節(jié)壓力知覺水平與焦慮情緒這一路徑。但本研究的調(diào)查對象僅局限于江蘇省部分地區(qū)人群，樣本量有待進一步擴充；關(guān)于因病致貧人群生命質(zhì)量的影響因素很多，未來可考慮進一步納入其他因素，如經(jīng)濟狀況、家庭結(jié)構(gòu)、生活環(huán)境等，進行更為全面的分析。