醫(yī)院醫(yī)療保險基金智能監(jiān)管系統(tǒng)滿意度及其影響因素研究

焦之銘 ，王芊予 ，馮占春

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北武漢，430030；2浙江圖書館，浙江杭州，310007

隨著我國醫(yī)療保險覆蓋范圍不斷擴大，在日益增多的醫(yī)療服務供給背景下，醫(yī)保監(jiān)管壓力也隨之增大。在審核醫(yī)療報銷過程中，有效稽查出醫(yī)保欺詐和濫用是醫(yī)保基金監(jiān)管的關(guān)鍵。Berwick等人指出美國醫(yī)保費用中存在20%的浪費，其中欺詐和濫用其中最為嚴重的現(xiàn)象之一[1]。而在傳統(tǒng)的檢測方法中，通常是少數(shù)審計人員處理大量的索賠文件，這種方式低效且費時，但仍舊是許多中低收入國家的主要方式[2]。而醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的推廣使用極大地提高了審核效率，將醫(yī)?；鸬墓芾泶翱谇耙?。雖然不少國內(nèi)外學者針對醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的開發(fā)及應用效果做了較多研究。而醫(yī)生作為系統(tǒng)的主要使用者，他們對系統(tǒng)的滿意度評價是醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)使用效果的重要指標[3]。但目前國內(nèi)對醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的研究多集中在系統(tǒng)的設(shè)計、開發(fā)與應用等方面，對信息系統(tǒng)使用行為的研究還比較缺乏[4-5]。因此，本研究主要探討醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)滿意度及其影響因素，為提高醫(yī)生使用體驗、促進診療行為合理合規(guī)提供思路。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用分層隨機抽樣法，根據(jù)2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，2019年末全國三級醫(yī)院總數(shù)為2749個，二級醫(yī)院9687個，考慮到大部分二級醫(yī)院并未使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，所以按照1∶1的比例選取二級和三級醫(yī)院，為保證樣本具有代表性，選取系統(tǒng)上線時間超過1年的醫(yī)院。于2021年1-3月，隨機選取109家二級醫(yī)院和100家三級醫(yī)院，通過問卷星對使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的醫(yī)生在線發(fā)布網(wǎng)絡問卷。此次調(diào)查回收問卷250份，有效問卷225份，有效率為90%。

1.2 基本概念

醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)一般是基于三大目錄庫(臨床知識庫、醫(yī)保知識庫、醫(yī)藥標準知識庫)開發(fā)的計算機信息系統(tǒng)，對醫(yī)生的醫(yī)囑處方、檢驗檢查單和患者電子病歷等信息進行全方位監(jiān)控。系統(tǒng)的核心數(shù)據(jù)庫為審核規(guī)則知識庫，以藥品規(guī)則知識庫、診療規(guī)則知識庫和政策規(guī)則知識庫為基礎(chǔ)，運用數(shù)據(jù)挖掘和BP神經(jīng)網(wǎng)絡等技術(shù)手段，對規(guī)定政策和實施細則進行量化，并對處方進行分析審核。見圖1。

圖1 醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)業(yè)務構(gòu)架

1.3 研究方法

1.3.1 問卷設(shè)計。依據(jù)醫(yī)院醫(yī)保智能化監(jiān)管系統(tǒng)滿意度模型，正式修訂的問卷包括人口學基本信息和模型中的7個維度24個觀測變量的信息。問卷設(shè)計采用Likert 5級量表法進行度量。信度檢驗Cronbach's alpha為0.87，問卷各維度的Cronbach's alpha在0.75-0.89之間，信度較好；KMO值為0.914，通過了Bartlett球形檢驗。

1.3.2 結(jié)構(gòu)方程模型。以顧客期望、感知質(zhì)量、感知價值、顧客滿意度、顧客抱怨、顧客忠誠6個變量為基準，將顧客抱怨與顧客忠誠合成顧客滿意度，并加入信息系統(tǒng)持續(xù)使用理論中的感知易用性、感知有用性和計算機自我效能變量，構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保智能化監(jiān)管系統(tǒng)滿意度模型。研究假設(shè)為：醫(yī)生對醫(yī)?；鹬悄芑O(jiān)管系統(tǒng)的使用滿意度受到醫(yī)生在使用系統(tǒng)前對系統(tǒng)期望的影響，而在系統(tǒng)功能已經(jīng)確定的情況下，醫(yī)生的期望越高，則所產(chǎn)生的負向不確定性也就越大，最終會負向影響醫(yī)生對系統(tǒng)的滿意度。因此，本研究提出如下假設(shè)。H1：用戶期望對系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生負向影響。感知價值定義為用戶在實際使用醫(yī)?；鹬悄芑O(jiān)管系統(tǒng)后，與之前的預期相對比得到的綜合感受。H2：感知有用性對用戶感知價值產(chǎn)生正向影響。H3：感知有用性對系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響。感知易用性定義為醫(yī)生是否認為醫(yī)?；鹬悄芑O(jiān)管系統(tǒng)能夠清晰全面地查看收費項目、報銷明細等。H4：計算機自我效能對感知易用性產(chǎn)生正向影響。H5：感知易用性對感知價值產(chǎn)生正向影響。H6：感知易用性對系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響。

在本研究中，感知質(zhì)量是指醫(yī)生在使用醫(yī)?；鹬悄芑O(jiān)管系統(tǒng)之后，對于系統(tǒng)所提供的使用體驗，給予好或壞的評價。主要基于醫(yī)生對系統(tǒng)安全性、靈活性、規(guī)范性和擴展性方面的感知質(zhì)量評價。用戶感知價值定義為系統(tǒng)是否滿足醫(yī)生的使用預期，以及是否提高了工作效率。形成假設(shè)如下。H7：感知質(zhì)量對感知價值產(chǎn)生正向影響。H8：感知質(zhì)量對系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響。H9：感知價值對系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響。根據(jù)相關(guān)假設(shè)建立醫(yī)保智能化監(jiān)管系統(tǒng)滿意度模型見圖2。

圖2 醫(yī)院醫(yī)保智能化監(jiān)管系統(tǒng)滿意度模型

1.4 統(tǒng)計學方法

將數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0進行整理分析，并進行信效度分析和描述性統(tǒng)計分析，采用極大似然估計法通過AMOS 24.0檢驗結(jié)構(gòu)方程模型。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查225人。男性占67.6%，女性占32.4%；30歲以下年齡段占比最高，其次是31-41歲年齡段，占比達34.2%；64.0%的人為本科學歷，碩士占22.2%。見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 影響因素描述性統(tǒng)計分析

本研究探討醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)滿意度的影響因素，除用戶期望外，各維度的平均得分在3-4之間。得分最高的是感知有用性，其次是系統(tǒng)滿意度和感知質(zhì)量，評分最低的是用戶期望；參與調(diào)查的用戶對自己的計算機應用能力感覺一般。見表2。

表2 影響因素的描述性統(tǒng)計

2.3 醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)滿意度模型結(jié)構(gòu)方程結(jié)果

結(jié)果顯示，感知易用性對系統(tǒng)滿意度的路徑系數(shù)在模型中的顯著性檢驗未通過(0.697>0.05)，其他均通過顯著性檢驗。所以刪除此路徑，重新對模型進行檢驗。見表3。

表3 初始模型路徑系數(shù)結(jié)果

感知期望對系統(tǒng)滿意度的標準化路徑系數(shù)顯著性檢驗通過(P<0.05)；感知有用性、感知易用性和感知質(zhì)量對感知價值的標準化路徑系數(shù)顯著性檢驗通過(P<0.05)；計算機自我效能對感知易用性的標準化路徑系數(shù)顯著性檢驗通過(P<0.05)；感知有用性、感知質(zhì)量和感知價值對系統(tǒng)滿意度的標準化路徑系數(shù)顯著性檢驗通過(P<0.05)。見表4。

表4 調(diào)整后的模型路徑系數(shù)結(jié)果

根據(jù)模型擬合優(yōu)度評價標準，認為模型具有良好的擬合度(表5)。醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)滿意度模型標準化參數(shù)估計路徑圖見圖3，假設(shè)H6不成立，其余假設(shè)均成立。

表5 調(diào)整后的模型擬合優(yōu)度情況

圖3 醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)滿意度模型標準化參數(shù)估計路徑

3 討論

3.1 用戶期望對系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生負向影響

分析發(fā)現(xiàn)，用戶期望對系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生負向影響。而醫(yī)生對于醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的期望往往取決于之前使用信息系統(tǒng)的感受，但目前醫(yī)生對所使用的醫(yī)院信息系統(tǒng)滿意度不高。梁鍇的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對系統(tǒng)信息傳遞的不滿程度達54%，對系統(tǒng)權(quán)限的不滿程度達53%[6]。對之前使用的信息系統(tǒng)不滿導致醫(yī)生對于醫(yī)保智能化監(jiān)管系統(tǒng)的期望較低，從而在使用系統(tǒng)后滿意度因超出預期而提升。

3.2 感知有用性對感知價值和系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響

感知有用性對感知價值和系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響，與宋寶香的研究結(jié)果一致[7]。有用性是醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的第一原則，即系統(tǒng)是否在事前、事中和事后3個階段對于違規(guī)信息進行監(jiān)控，規(guī)避不合理診療行為。系統(tǒng)可嘗試加入人臉識別、指紋識別等功能，對醫(yī)?；颊呱矸葸M行審核。同時建立醫(yī)生申訴渠道，醫(yī)保管理者可導入或上傳違規(guī)單據(jù)，通過責任醫(yī)生將單據(jù)發(fā)送到醫(yī)生工作站，由醫(yī)生填寫申訴原因，有條件的話可直接對接醫(yī)保局申訴接口，并且收集反饋意見。還可探索醫(yī)保移動管理，實現(xiàn)醫(yī)保全方位智能監(jiān)管，更好地保障醫(yī)?；鸢踩玔8]。

3.3 感知易用性對感知價值產(chǎn)生正向影響

感知易用性對感知價值產(chǎn)生正向影響，但感知易用性對系統(tǒng)滿意度的影響不顯著。說明系統(tǒng)的易操作性會滿足醫(yī)生心理預期，提高醫(yī)生工作效率，雖然并不是影響系統(tǒng)滿意度的主要因素，但系統(tǒng)的易用程度與醫(yī)生使用系統(tǒng)的熟練度感知對感知價值的影響顯著。與Aggelidis等的研究結(jié)果類似，并認為醫(yī)生應積極主動學習、使用信息系統(tǒng)[9]。建議上級部門及第三方開發(fā)商應對針對系統(tǒng)易用性進行改善，使系統(tǒng)更易操作，特別是對于年齡稍大的醫(yī)生，可以對系統(tǒng)提醒設(shè)置更加醒目，使其更方便查看。而對于醫(yī)療機構(gòu)，應加強對各科室醫(yī)生對于醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的定期培訓和宣講，并在系統(tǒng)新功能、新規(guī)則上線時及時進行操作講解。

3.4 感知質(zhì)量對感知價值與系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響

感知質(zhì)量對感知價值與系統(tǒng)滿意度產(chǎn)生正向影響。而系統(tǒng)在安全性、靈活性、規(guī)范性和擴展性方面的質(zhì)量是由系統(tǒng)的完善程度與智能化水平所決定。對于醫(yī)囑處方和計費項目實時提醒這一核心功能，也要做到與當?shù)蒯t(yī)保政策相匹配，可嘗試加入智能語音系統(tǒng)，及時反饋處方中出現(xiàn)的問題；同時建議系統(tǒng)加強對醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析能力，面向醫(yī)護人員開發(fā)按病種分值核算和預警、輔助診斷填報、在院病人信息查看、出院病人信息回訪、科室收入統(tǒng)計、科室基本指標統(tǒng)計等功能；在實行DIP或DRG付費方式的地區(qū)，系統(tǒng)可加入病種管理分析功能，通過對分值金額的測算，降低醫(yī)療成本，促進醫(yī)保基金合理使用。