前置胎盤治療中改良式剖宮產術的應用效果及對術中出血量的影響分析

王怡

北京萬柳美中宜和婦兒醫院婦產科，北京 100089

前置胎盤是婦產科一種嚴重的并發癥， 在臨床中比較常見，其是指在妊娠28 周及以后胎盤仍舊附著在子宮下端，下緣達到或覆蓋宮頸內口，常引起孕晚期無痛性反復性引陰道出血， 若得不到及時有效控制，將導致孕婦貧血、感染甚至休克，同時還會影響胎兒正常分娩，增加早產、胎位異常、胎兒窘迫、產后出血等風險，對母嬰健康造成嚴重威脅[1]。 我國前置胎盤發生率在0.24%~1.57%，近些年隨著剖宮產、人工流產、輔助生殖技術等在臨床中廣泛應用，其發生率呈現出顯著升高趨勢， 已成為導致產后出血的一個主要原因，處理不當還可能危及母嬰生命安全，因此應予以高度重視[2-3]。 剖宮產是前置胎盤患者終止妊娠的常用方法， 但術中往往會發現胎盤剝離處活躍出血，有時縫合困難，手術時間長，為了改善該問題，臨床不斷深入研究，推出改良式剖宮產術，經過臨床實踐發展，技術已逐漸趨于成熟，大大提升手術安全性，分娩效果為人們所廣泛認可[4]。 同時能顯著減少產后出血的發生率， 基于此， 該研究將以2016 年 10 月—2021 年 10 月該院 78 例行剖宮產治療前置胎盤患者為研究對象， 深入分析改良式剖宮產術應用優勢。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院婦產科78 例行剖宮產治療前置胎盤患者作為該次研究對象， 依照電腦隨機分組法將其分為甲組、乙組，每組39 例。甲組患者中，年齡22~39 歲，平均（30.11±3.29）歲；孕周 37~42 周，平均（39.17±1.67）周，其中初孕婦 23 例，經孕婦 16 例。 乙組患者中，年齡 22~40 歲，平均（30.27±3.08）歲；孕周 37~41周，平均（39.05±1.42）周，其中初孕婦 25 例，經孕婦14 例。 研究經過醫院倫理委員會批準，對比兩組基本資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準： ①病例均為低置胎盤或者術中發現的低置胎盤和前置胎盤；②均為單胎妊娠；③年齡22~40周歲；④病例自身及家屬對研究知情，同意參與。 排除標準：①伴有凝血功能障礙者；②伴有精神、認知障礙性疾病者或治療依從性差者；③合并心、肝、腎等嚴重器質性病變者；④臨床資料不完整者。

1.2 方法

在開展剖宮產治療前對患者進行健康宣教，耐心解答患者和家屬困惑， 配合視頻資料講解手術方法，增加患者對手術了解度，減輕對手術的排斥感。安撫情緒不佳患者，來提高治療依從性，同時醫護人員密切觀察患者生命體征變化，做好相關記錄。

甲組采用傳統剖宮產術： 術前引導患者進行B超檢查，確定胎盤位置，對患者實施常規麻醉，鋪巾消毒后在患者下腹正中位置處行縱向手術切口，逐層分離皮膚、 皮下組織及筋膜腹膜直至腹腔充分暴露，探查子宮情況，剪開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，避開胎盤位置取子宮橫行切口，刺穿羊膜將羊水吸出，將胎兒分娩出來，剝離胎盤后，附著面活躍出血予以局部8 字縫合止血， 之后運用可吸收線常規縫合手術切口。

乙組采用改良式剖宮產術：常規鋪巾、消毒、麻醉后，在患者雙側髂前上棘連線約3 cm 左右的部位行長度約為12 cm 橫向切口， 切開正中部皮下脂肪約3 cm，暴露腹直肌前鞘。 局部出血處用紗布壓迫止血，下推膀胱4 cm 左右，充分顯露子宮下段，橫向切開子宮下段與宮體交界部位下2 cm 位置，之后橫向切開子宮漿膜肌層3 cm，用食指將其向兩側撕扯約10 cm，對下緣進行剝離將其推開，之后刺破羊膜吸引羊水，胎兒分娩出來后將胎盤予以徒手剝離，同時止血帶穿透子宮切口下方4 cm 處宮旁闊韌帶無血管區環扎止血，胎盤附著處活躍出血處，予以子宮下段前后壁方塊縫合止血，然后撤除止血帶，依次縫合子宮肌層及漿膜層，逐層關腹。在手術過程中撕扯等動作應盡量輕柔，醫護人員應密切配合，以預防相關并發癥的發生，保障手術順利進行。

1.3 觀察指標

以手術相關指標、康復相關指標、并發癥發生率及手術滿意度等觀察指標， 評價兩種剖宮產方法在患者中應用價值。

①手術相關指標：統計甲、乙組患者手術時間、術中出血量、手術-胎兒娩出時間，評價新生兒身體狀況，記錄新生兒Apgar 評分。

②康復相關指標： 調查兩組術后首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、住院時間、惡露持續時間以及月經復潮時間，運用VAS 量表評定患者疼痛程度，分值區間為0~10 分，分值越高則患者疼痛越難以忍受。

③術后并發癥發生率： 調查兩組患者在術后是否出現切口感染、出血、胃腸脹氣等并發癥，計算總發生率。

④手術滿意度： 通過調查問卷了解患者對手術治療滿意度， 量表為百分制， 將劃定為不滿意（＞80分）、基本滿意（60~80 分）、滿意（＜60 分）3 個不同標準，滿意度=1-不滿意率。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件對該次研究數據進行分析，計量資料符合正態分布，以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標對比

乙組手術時間、術中出血量及手術-胎兒娩出時間均優于甲組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組新生兒 Apgar 評分對比差異無統計學意義 （P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）手術-胎兒娩出時間（min）新生兒Apgar評分（分）甲組(n=39)乙組(n=39)t 值P 值41.78±8.93 23.69±8.35 9.241＜0.001 257.12±26.38 216.59±25.43 6.908＜0.001 16.83±2.74 8.75±1.64 15.802＜0.001 9.31±1.45 9.29±1.23 0.066>0.05

2.2 兩組康復相關指標對比

乙組首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、住院時間、 惡露持續時間及月經復潮時間均明顯短于甲組，差異有統計學意義（P＜0.05），且乙組術后VAS評分明顯低于甲組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者康復相關指標比較（）

表2 兩組患者康復相關指標比較（）

組別甲組(n=39)乙組(n=39)t 值P 值首次下床活動時間（h）25.09±2.16 17.38±2.62 14.180＜0.001首次肛門排氣時間（h）術后VAS 評分（分） 住院時間（d）23.06±3.25 19.88±3.12 4.408＜0.001 5.09±1.18 3.78±1.06 5.158＜0.001 8.87±1.04 6.29±1.02 11.061＜0.001惡露持續時間（d） 月經復潮時間（d）16.49±2.18 13.75±2.09 5.666＜0.001 62.18±7.87 50.82±7.24 6.634＜0.001

2.3 兩組術后并發癥發生率對比

甲組共出現8 例并發癥患者， 占比20.51%，乙組共出現2 例并發癥患者，占比5.13%，乙組術后并發癥發生率明顯低于甲組，差異有統計學意義（χ2=4.129，P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率對比[n（%）]

2.4 兩組手術滿意度對比

乙組患者對手術滿意度（94.87%）明顯高于甲組（79.49%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者對手術滿意度比較[n（%）]

3 討論

目前對于前置胎盤的具體病因尚未明確， 相關研究認為其主要同子宮內膜損傷、 受精卵滋養層發育遲緩、胎盤大小和形態異常、受精卵體外培養等因素有關，存在多胎妊娠、高齡妊娠、多次流產、多次孕產、不良生活習慣（長期吸煙飲酒、吸毒等）、存在宮腔操作史、 產褥期感染史等情況孕婦發生前置胎盤風險要遠高于正常孕婦，為了更好預防前置胎盤發生，保障母嬰健康，應加強性教育宣傳工作，嚴格規范剖宮產指征，來規避上述風險因素，提高分娩質量[5-7]。

正常孕婦在28 周時胎盤將附著在子宮體部前壁、后壁或側壁，但前置胎盤患者因胎盤位置過低，將造成妊娠晚期無痛性子宮出血， 并阻礙嬰兒從母體娩出通道，2020 年《前置胎盤診斷和處理指南》將既往前置胎盤分為前置胎盤和低置胎盤，前置胎盤指既往無安全性和部分性前置胎盤；低置胎盤是指胎盤附著子宮下段，胎盤邊緣距子宮頸內口＜2 cm，包括既往的邊緣性前置胎盤和低置胎盤， 應依據病情嚴重程度為孕婦制訂個性化治療方案[8-9]。 目前剖宮產手術是解決難產、妊娠合并癥和并發癥、降低母嬰病死率的一種有效分娩方法，在臨床中應用廣泛，選擇擇期手術更安全且并發癥少， 傳統手術方法胎盤剝離面活躍滲血處局部反復8 字縫合， 容易損傷輸尿管，下段縫線過多易引起感染等，增大手術出血量，同時手術會影響上腹腔， 術后很容易出現切口同網膜、腸管等粘連的情況，從而影響患者產后康復，延長術后住院時間[10-13]。 相關研究表明，對前置胎盤患者采取改良剖宮產術治療，相較于傳統剖宮產術術中/術后出血量、發燒消失時間、月經復常時間以及血性惡露消失時間均有明顯縮短， 且胎盤植入、子宮切除、 新生兒窒息等并發癥發生率顯著降低，改良式剖宮產術對于提高產婦以及胎兒的健康有重要意義[14-15]。 在該次研究中對該院前置胎盤患者分別采用傳統剖宮產術和改良式剖宮產術， 結果顯示乙組手術時間（23.69±8.35）min、術中出血量（216.59±25.43）mL 以及手術-胎兒娩出時間 （8.75±1.64）min均優于甲組 （41.78±8.93）min、（257.12±26.38）mL、（16.83±2.74）min，其同王惠[16]學者的研究成果具有一致性， 在該學者的研究中顯示采用改良式剖宮產術治療的前置胎盤患者在手術時間(22.31±1.23)min、術中出血量(211.8±20.8)mL、手術-胎兒娩出時間(8.28±1.42)min 方面明顯優于傳統剖宮產治療患者 (42.38±9.72)min、(256.2±34.8)mL、(18.72±2.63)min， 證實了改良式剖宮產術對孕婦分娩的積極影響，改良式剖宮產可以規避傳統剖宮術的弊端，減輕患者術中出血量，讓分娩過程變得更為順利，減輕手術對患者身體損傷性，提高患者的治療體驗。新式剖宮產術于上世紀90 年代由西方傳入我國，經過我國婦產科專家、學者不斷研究探索出“改良剖宮產術”，其在髂前上棘連線下3 cm 皺襞上行橫向手術切口，充分暴露患者腹直肌鞘， 之后一次性鈍性分離皮下脂肪、腹直肌前筋膜、腹直肌和腹膜，保持產婦的解剖學和生理學特征，減小對神經血管破壞，良好控制出血點，避免了損傷筋膜下血管而致的筋膜下血腫，在胎兒分娩后用手剝離胎盤， 可以一定程度縮短第三產程所需時間，減少盆腔在空氣中暴露時間，減低術中出血量和術后感染、 腹部臟器粘連等并發癥發生率，且術后瘢痕較小，患者可以得到更快康復[14-15]。在該次研究中對于兩組患者術后康復效果以及并發癥發生情況進行調查， 結果顯示乙組首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、住院時間、惡露持續時間以及月經復潮時間均明顯短于甲組（P＜0.05），且乙組術后VAS 評分明顯低于甲組（P＜0.05）；乙組術后并發癥發生率 5.13%明顯低于甲組 20.51%（P ＜0.05），究其原因主要是因為改良剖宮產術手術操作更為便捷，可以一次性鈍性分離皮下脂肪、腹直肌和腹部筋膜，降低手術創傷性，有效預防腹部痙攣的發生，對胎盤剝離面活躍出血處，充分下推膀胱后，局部子宮下段前后壁分別方塊縫合，止血時間短，效果好，提高手術安全性[16-18]。 研究顯示乙組患者對手術滿意度94.87%明顯高于甲組79.49%（P＜0.05），說明改良式剖宮產手術相較于傳統剖宮產術更易為患者認可親睞，應于臨床推廣，來減輕前置胎盤患者的分娩痛苦。

綜上所述，對前置胎盤患者采取改良剖宮產術，可以降低手術出血量，降低并發癥發生率，縮短術后康復進程，具有推廣價值。