纖支鏡支氣管灌洗對兒童難治性肺炎支原體肺炎臨床癥狀、炎癥因子水平的影響

高楓

廣西桂林市人民醫院呼吸與危重癥醫學科，廣西桂林 541002

肺炎支原體肺炎是呼吸系統感染性疾病之一，由肺炎支原體感染所致，一年四季均可發病，多見于冬春二季，主要出現在3～12 歲，在小兒社區獲得性肺炎中的占比近20%[1-2]。 疾病發生后，可有咳嗽、咳痰、發熱和肺部啰音等表現，即使予以大環內酯類抗生素進行治療，仍有患兒可出現胸腔積液、肺不張和肺壞死等并發癥，肺部影像學表現加重，經X 線檢查可見肺葉高密度實變、雙肺間質性浸潤常合并胸腔積液，經支氣管鏡檢查可見黏稠分泌物阻塞支氣管，伴或不伴黏膜壞死，即為難治性肺炎支原體肺炎[3-4]。隨著醫學技術迅速發展，纖支氣管鏡被廣泛運用至呼吸系統疾病的治療中，可直達病灶處，清理痰液和分泌物，減少阻塞，抑制炎癥因子釋放，延緩疾病發展進程[5-6]。 該文于 2017 年 1 月—2020 年 12 月收治80 例兒童難治性肺炎支原體肺炎患兒，對比單純常規藥物和常規藥物聯合纖支氣管鏡灌洗的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文對80 例兒童難治性肺炎支原體肺炎患兒進行研究，根據擲骰子法均分。 對照組40 例，男23例，女 17 例；年齡 4～10 歲，平均（7.18±1.12）歲；發病時長 5～18 d，平均（11.12±2.44）d。 觀察組 40 例，男21 例，女 19 例；年齡 3～12 歲，平均（7.27±1.18）歲；發病時長 4～20 d，平均（11.21±2.56）d。 納入標準：①患兒均經《諸福棠實用兒科學》[7]確診為難治性肺炎支原體肺炎：連續使用抗生素1 周以上無效；呼吸急促加重（5 歲以下者，呼吸頻率不低于 40 次/min，5 歲及以上者，呼吸頻率不低于30 次/min），并發呻吟、發紺、三凹征和；影像學檢查顯示肺部受累區域不少于2/3，或有胸腔積液、肺膿腫和肺不張等肺內并發癥；合并呼吸衰竭、心力衰竭、心肌炎等肺外并發癥；②患兒年齡3～12 歲； ③對所用治療方案均可耐受；④臨床資料完整。排除標準：①實質性臟器功能異常者；②合并其他類型呼吸系統疾病者；③現行其他治療者；④凝血功能障礙者。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 研究所選病例經過倫理委員會批準，家屬知情同意。

1.2 方法

兩組入院后，均需監測生命體征，根據患兒具體情況予以祛痰、霧化等對癥治療措施。對照組患兒用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥準字H20143136；規格：40 mg/瓶），靜脈注射，劑量為 2 mg/(kg·d），連續用藥3 d。觀察組與纖支氣管鏡聯合，所用儀器為奧林巴斯BF-3C30 型支氣管鏡，術前禁食4～6 h，予以心電圖和血氧監護，術前30 min 肌注0.01～0.03 mg/kg 阿托品（批準文號H51022767）、5 mg/kg 注射用苯巴比妥納（批準文號 H31020502；規格：50 mg）。 術前 15 min予以咪達唑侖(國藥準字H10980026）0.3 mg/kg 肌注以減少呼吸道分泌物；使用濃度為2%的鹽酸利多卡因注射液（國藥準字 H44020243；規格：5 mL∶0.1 g）鼻腔和咽喉氧氣驅動進行15 min 的麻醉， 予以吸氧；2%利多卡因行局部麻醉，通過鼻腔觀察氣管和支氣管主干與分支，根據影像學檢查結果選擇灌洗肺段：遠端固定支氣管鏡， 輸注溫生理鹽水， 體質量不足20 kg 者， 以 1 mL/kg 為灌洗量；20 kg 及以上者，灌洗量為 20 mL/次， 以 10～150 mmHg 的負壓吸出，回抽灌洗液送檢，可重復進行2～4 次。術中密切監測呼吸頻率、心率、神態和血氧飽和度，用毛刷或活檢鉗對肺不張部位肉芽予以清除， 使用溫生理鹽水反復沖洗， 予以濃度為1∶10 000 的腎上腺素控制出血情況，根據患兒病情進行1～3 次灌洗治療。兩組患兒住院治療時間為10～15 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效對比 判定依據：患兒各項癥狀(咳嗽、咳痰、發熱)消失或明顯好轉，體溫恢復正常，經肺部CT 檢查可見病灶完全吸收為顯效；經治療，各項癥狀有所改善，體溫降至正常范圍，予以肺部CT 檢查可見病灶吸收超過1/2 為有效；各項癥狀變化不明顯，體溫未下降，肺部CT 結果顯示病灶吸收不足1/2 為無效。 總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100.00%。

1.3.2 炎癥因子對比 于兩組治療前和治療3 d 后各抽取空腹靜脈血5 mL，于室溫條件下靜止1 h，離心處理(速度：4 000 r/min，時間：10 min)，經全自動血球儀測定白細胞， 使用全自動生化分析儀測定C反應蛋白(散射比濁法)和白細胞介素-6（酶聯免疫吸附試驗），血沉經全自動動態血沉分析儀測定，檢測方法為毛細血管分光光度法。

1.3.3 疾病嚴重程度和血氣指標 患兒疾病嚴重程度根據臨床肺部感染評分（CPIS）[8]判定，內容分為體溫、氧合情況、胸部線攝片、痰培養、白細胞計數和氣道分泌物6 項，均按照0～2 分3 級評分法計分，共計12 分，所得分數下降，提示病情好轉；另對比兩組動脈氧分壓、動脈二氧化碳分壓和氧合指數。

1.3.4 癥狀持續時間 比較咳嗽、咳痰、發熱、肺部啰音持續時間。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較以t檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效對比

觀察組總有效率較對照組更高， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患兒的臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組患兒炎癥因子對比

患兒治療前， 各項炎癥因子水平對比差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組治療后白細胞計數、C 反應蛋白、白細胞介素-6 和血沉水平更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患兒炎癥因子對比（）

表2 兩組患兒炎癥因子對比（）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值白細胞計數（×109/L）治療前 治療后15.78±4.12 15.21±4.56 0.587 0.559 7.24±2.18 5.76±1.44 3.583 0.001 C 反應蛋白（mg/L）治療前 治療后白細胞介素-6(pg/mL）治療前 治療后30.21±5.56 29.45±5.78 0.599 0.551 14.21±2.27 10.18±1.32 9.706＜0.001 60.28±11.74 58.72±10.16 0.635 0.527 36.45±5.21 27.59±4.56 8.093＜0.001血沉（mm/h）治療前 治療后55.21±10.24 53.16±9.87 0.912 0.385 34.24±6.65 28.21±4.56 4.730＜0.001

2.3 兩組患兒疾病嚴重性和血氣指標對比

患兒治療前， 疾病嚴重程度和血氣指標差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組疾病嚴重程度和動脈二氧化碳分壓更低，動脈氧分壓和氧合指數更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患兒的疾病嚴重性和血氣指標對比（）

表3 兩組患兒的疾病嚴重性和血氣指標對比（）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值疾病嚴重程度（分）治療前 治療后9.04±2.21 8.78±2.54 0.488 0.627 5.27±1.12 3.96±1.08 5.325＜0.001動脈氧分壓（mmHg）治療前 治療后60.24±10.72 62.21±11.45 0.794 0.429 82.45±8.21 91.72±6.42 5.625＜0.001動脈二氧化碳分壓（mmHg）治療前 治療后50.32±7.12 51.18±6.72 0.556 0.580 42.21±5.32 35.18±4.56 6.345＜0.001氧合指數（mmHg）治療前 治療后245.21±40.36 248.27±42.78 0.329 0.743 298.48±32.56 332.12±30.27 4.786＜0.001

2.4 兩組患兒癥狀持續時間對比

觀察組咳嗽、咳痰、發熱、肺部啰音持續時間更短，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒癥狀持續時間對比[（)，d]

表4 兩組患兒癥狀持續時間對比[（)，d]

組別 咳嗽 咳痰 發熱 肺部啰音對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值6.78±2.12 5.45±1.42 3.297 0.001 7.24±2.18 5.82±1.54 3.365 0.001 5.32±1.18 4.18±1.06 4.545＜0.001 7.06±1.54 6.24±1.12 2.724 0.008

3 討論

肺炎支原體肺炎多出現在冬、春二季，在小兒社區獲得性肺炎中較為多發，感染肺炎支原體后，可對呼吸道上皮黏膜造成損傷，導致炎癥病變，也對炎癥因子釋放有促進作用，可使得氣道痙攣，降低患兒抵抗力[9-10]。 目前臨床主要是用大環內酯類抗生素對早肺炎支原體肺炎患兒進行治療的， 但仍有患兒即便予以抗生素治療，仍存在發熱癥狀，臨床癥狀和影像學表現加重，即為難治性大肺炎支原體肺炎，如此一來，僅用大環內酯類抗生素治療該病，難以取得理想的治療效果，需與其他治療方案聯合，以控制病情，改善預后[11]。

纖支氣管鏡可直達支氣管管腔， 便于操作人員在直視狀態下明確病變和支氣管阻塞情況，經吸引、沖洗和肺泡灌洗等操作， 可徹底清除黏性分泌物和痰痂，進而恢復肺泡和支氣管通氣功能，也可在短時間內改善呼吸道所致肺不張。不僅如此，予以肺泡灌洗，可濕化病灶內分泌物，對呼吸道有刺激作用，引發咳嗽反射，促進痰液外排[12-14]。文中數據顯示，觀察組總有效率為95.00%， 高于對照組的77.50%（P＜0.05），表明在兒童難治性肺炎支原體肺炎的治療中使用纖維支氣管鏡， 可對氣道內炎性分泌物和有害物質起到清除作用，進而緩解癥狀，控制病情發展，促進肺復張。 成仕等[15]對難治性肺炎支原體肺炎患兒實施甲強龍聯合纖維支氣管鏡灌洗方案， 結果顯示該組治療總有效率為95.00%，低于僅行藥物治療的75.00%，與文中所得結論一致，驗證了纖維支氣管鏡治療難治性肺炎支原體肺炎作用明顯。

難治性肺炎支原體肺炎發生發展為炎癥反應密切相關，白細胞可吞噬異物，抵抗病原菌入侵，促進機體修復， 發生急性細菌性感染后， 其水平迅速上升，且與感染程度為正相關；出現咳嗽、發熱等癥狀時， 可通過檢查白細胞計數變化判定患兒是否被細菌所感染。C 反應蛋白為急性時相炎癥因子，由肝細胞合成，其水平上升提示病情加重或預后不良。白細胞介素-6 為促炎細胞因子，由單核細胞和淋巴細胞分泌所得，是炎癥反應的重要參與者。肺炎支原體肺炎發生后，炎癥因子釋放，可導致血沉上升[16-18]。該文中患兒治療前各項炎癥因子水平均超出正常范圍，經治療，兩組炎癥因子水平下降，且觀察組指標更低（P＜0.05）， 提示纖維支氣管鏡的使用可減少抑制炎癥因子釋放，降低炎癥反應。難治性肺炎支氣管肺炎患兒病情嚴重時，病毒侵襲肺部，在肺組織上發揮作用，進而損傷肺泡上皮細胞和毛細血管內皮細胞，降低肺部活性物質合成，引起肺不張和肺出血，使得通氣/血流比例失調，導致血氣指標明顯異常，以動脈二氧化碳水平上升， 動脈氧分壓和氧合指數水平下降為主要表現。 文中觀察組治療血氣指標優于對照組， 可見纖維支氣管鏡可促進呼吸道內分泌物外排，改善患兒通換氣功能和血氣指標。觀察組疾病嚴重程度得分更低，癥狀持續時間更短（P＜0.05），可見纖支氣管鏡灌洗的應用可對患者各項癥狀起到明顯的緩解作用，延緩疾病發展進程，縮短癥狀持續時間，改善預后。

綜上所述， 予以兒童難治性肺炎支原體肺炎患者纖支氣管鏡灌洗治療方案，效果明顯，對炎癥反應和血氣指標有改善作用，可有效控制疾病發展進程，存在推廣價值。