腰叢神經阻滯聯合全身麻醉對老年髖關節置換術患者術后恢復的影響

謝佳亮

淮安市漣水縣人民醫院麻醉科，江蘇淮安 223400

髖關節置換術（THA）臨床應用廣泛，通過人工關節置換病損關節，能迅速減輕關節疼痛，恢復關節運動功能，以改善患者生活質量[1-2]。 但THA 術對機體損傷較大，術中應激反應強烈，加之該手術患者多為老年群體，對手術耐受性欠佳，使得臨床對手術麻醉提出嚴格要求[3-4]。全身麻醉為老年THA 術患者常用方式，可確保手術順利進行，但術中會引起較大血流動力學波動，增加手術風險[5-6]。腰叢神經阻滯則為區域麻醉方式， 在B 超+神經刺激器輔助下定位準確，給藥后可滿足髖部區域麻醉需求，且阻滯腰叢神經后能阻斷手術創傷上傳傳導， 從而進一步減輕機體應激反應，達到良好鎮痛效果。 相關研究指出，若能于全身麻醉基礎上復合腰叢神經阻滯， 不僅便于麻醉管理，還可減少循環抑制[7-8]。 鑒于此，該研究選取該院 2019 年 6 月—2021 年 6 月行 THA 治療的老年患者82 例，采用腰叢神經阻滯聯合全身麻醉的效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院行THA 治療的老年患者82 例，按隨機數表法分為對照組（41 例）和觀察組（41 例）。該研究經醫學倫理委員會批準。對照組男22 例，女19例；年齡 60～77 歲，平均（68.94±5.12）歲；手術部位：25 例左側，16 例右側；ASA 分級：22 例Ⅱ級，19 例Ⅲ級。 觀察組男 24 例，女 17 例；年齡 60～79 歲，平均（69.04±5.17） 歲； 手術部位：27 例左側，14 例右側；ASA 分級：24 例Ⅱ級，17 例Ⅲ級。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均行THA 術治療；年齡≥60 歲；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；視覺及聽力正常；精神狀態正常，可良好溝通； 患者及家屬簽署麻醉知情同意書。 排除標準：伴有嚴重感染性疾病者；合并惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；心肺功能難以耐受手術者；循環系統障礙者。

1.3 方法

兩組均完善術前相關檢測，建立靜脈通道，并監測患者生命體征伴。對照組予以全身麻醉：全麻誘導插管后依次靜注咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚及順式阿曲庫銨，切皮前追加舒芬太尼；麻醉維持予以 2～4 mg/（kg·h）丙泊酚、1.5%～2.0%七氟醚，并持續泵注瑞芬太尼、順式阿曲庫銨， 手術完成前20 min 漸次停用肌松、鎮痛藥物。觀察組予以腰叢神經阻滯聯合全身麻醉：借助B 超+神經刺激儀阻滯患側腰叢神經， 完成定位后注射0.375%羅哌卡因20 mL，待阻滯成功15 min后，行全身麻醉，方法同對照組，藥物劑量依據麻醉情況調整。兩組術中均密切觀察患者生命體征變化。

1.4 觀察指標

①血流動力學指標：記錄兩組氣管插管時（T0）、手術切皮前 1 min（T1）、縫合切口時（T2）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）變化。②術后恢復情況：比較兩組術后呼吸恢復時間、拔管時間及定向力恢復時間。③術后疼痛情況：于術后2、12 h 時，采用視覺模擬評分（VAS）評價兩組疼痛情況，0～10 分，由患者主觀判斷，得分越高越痛。 ④術后不良事件：記錄兩組術后蘇醒期躁動、惡心嘔吐及嗜睡等不良事件發生率。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料用（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標對比

觀察組 T1、T2 時 HR、MAP 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者血流動力學指標對比（）

表1 兩組患者血流動力學指標對比（）

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值T0 HR（次/min） MAP（mmHg）T1 HR（次/min） MAP（mmHg）77.32±7.25 76.95±7.22 0.232 0.818 95.48±8.52 95.52±8.56 0.021 0.983 80.58±7.82 86.39±7.91 3.345 0.001 101.25±9.32 108.44±9.53 3.454 0.001 T2 HR（次/min） MAP（mmHg）86.33±8.12 92.45±8.36 3.362 0.001 105.89±10.22 114.52±10.89 3.700<0.001

2.2 兩組術后恢復情況對比

觀察組術后呼吸恢復、 拔管及定向力恢復時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術后恢復情況對比[（），min]

表2 兩組患者術后恢復情況對比[（），min]

組別 術后呼吸恢復時間 拔管時間 定向力恢復時間觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值9.58±1.26 12.34±2.02 7.423<0.001 18.52±2.14 22.74±2.23 8.743<0.001 21.36±2.85 26.74±3.12 8.152<0.001

2.3 兩組術后疼痛情況對比

觀察組術后2、12 h 時VAS 評分較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者術后疼痛情況對比[（），分]

表3 兩組患者術后疼痛情況對比[（），分]

組別 術后2 h 術后12 h觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值2.12±0.43 2.87±0.48 7.452<0.001 1.53±0.32 2.15±0.41 7.633<0.001

2.4 兩組術后不良事件對比

對照組出現4 例惡心嘔吐，2 例蘇醒期躁動，2例嗜睡，不良事件發生率為19.51%（8/41）；觀察組出現1 例惡心嘔吐，1 例蘇醒期躁動，不良事件發生率為4.88%（2/41）。 兩組不良事件相比，差異有統計學意義（χ2=4.100，P=0.043）。

3 討論

THA 是臨床治療老年股骨頸骨折、骨性關節炎等多種疾病的重要手段， 可盡快恢復患者髖關節功能，加快活動能力復常。但THA 術創傷大，術中操作可引起強烈應激反應，造成生命體征波動，且術后疼痛明顯，使得臨床對麻醉要求尤為嚴格[9-10]。 同時，老年群體常伴有心肺等重要器官功能障礙、 儲備代償能力低下等問題，一旦術中血流動力學波動過大，則可促使心率加快、血壓升高，增大心血管意外風險，導致患者難以達到快速康復效果， 故選取適宜的麻醉方式至關重要[11-12]。

全身麻醉為當前THA 術常用方式，通過靜脈輸注麻醉藥物，可起到良好中樞抑制效果，以阻斷疼痛向大腦傳導，加快患者意識消失、骨骼肌松弛，確保手術順利完成[13-14]。 但臨床長期應用發現，全身麻醉難以及時阻斷手術區域傷害性刺激傳導， 仍會引起中樞神經系統反應，加快腦垂體及腎上腺及時分泌，從而引起術中血流動力學波動，且全身麻醉若想取得理想鎮痛效果，需加大阿片類鎮痛藥物劑量，導致術后呼吸抑制風險增加[15]。 該研究結果顯示，觀察組 T1、T2 時 HR、MAP 為[（80.58±7.82）次/min、（101.25±9.32）mmHg]、[（86.33±8.12）次/min、（105.89±10.22）mmHg]，低于對照組（P＜0.05），術后呼吸恢復、拔管及定向力恢復時間短于對照組，術后2、12 h 時VAS 評分低于對照組， 術后不良事件少于對照組（P＜0.05）， 表明腰叢神經阻滯聯合全身麻醉在老年THA 術中應用效果確切，可穩定血流動力學，減輕術后疼痛，縮短術后呼吸恢復時間，且不良事件發生率低。 馬立君等[16]研究顯示，觀察組 T1、T2 時 HR、MAP [（81.23±8.19） 次/min、（101.33±9.56）mmHg]、[（85.76±8.82）次/min、（104.58±11.35）mmHg]低于對照組（P＜0.05），術后拔管時間為（18.57±1.96）min，短于對照組（P＜0.05），與該研究結果具有一致性。 腰叢神經是從腰椎椎管發出的神經根，穿過腰椎椎間孔，經交織后行走在腰大肌內或深面的神經叢， 主要支配下肢的感覺及運動。 而經腰叢神經阻滯后可直接阻斷下肢感覺及運動功能， 抑制手術部位疼痛等刺激信號向中樞神經系統傳導， 使刺激信號降低至產生中樞敏化的閾值以下，從而實現超前鎮痛，利于減少COR、CRP、NE 等物質釋放， 降低機體應激反應，維持術中血流動力學穩定[17-18]。 同時，在THA 術中，腰叢神經阻滯僅對單側下肢起效， 不會過度抑制機體循環生理功能，特別是對于老年患者而言，不影響回心血量等， 利于保證心臟等重要臟器血氧供應平衡，降低手術風險。腰叢神經阻滯與全身麻醉聯合使用后可協同增效，進一步擴大阻滯范圍，增強下肢刺激信號上傳抑制效果，以全面阻斷機體應激反應，更好地維持血流動力學穩定，確保手術順利進行，且聯用后還可減少全麻藥物使用劑量， 預防藥物劑量過大對循環系統的影響，減少圍術期不良事件發生。

綜上所述， 腰叢神經阻滯聯合全身麻醉可抑制老年THA 術中應激反應， 減輕血流動力學波動，加快患者術后呼吸恢復，增強鎮痛效果，減少不良事件發生。