肺胸膜良性轉(zhuǎn)移性黏液樣平滑肌瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

夏苗，楊龍，郭李玲

甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，甘肅平?jīng)?744000

良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（benign metastasizing leionmyoma，BML）是非常少見的形態(tài)學(xué)良性但可轉(zhuǎn)移的平滑肌腫瘤。 臨床上以子宮肌瘤術(shù)后數(shù)年發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)為特征，也可累及后腹膜、縱膈淋巴結(jié)、軟組織或骨，但以肺部轉(zhuǎn)移最為常見[1]，稱為肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(pulmonary benign metastasizing leion-myoma，PBML)。患者均為女性，既往有子宮平滑肌瘤病史，后出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性多發(fā)性病灶，易誤診為粟粒性肺結(jié)核或惡性腫瘤肺內(nèi)播散[2]，該文報道1 例肺胸膜良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤病例， 并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對其臨床病理特征、診斷及鑒別診斷、發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)行討論。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，58 歲，11 年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮多發(fā)性平滑肌瘤切除手術(shù)， 入院前2 周不明原因出現(xiàn)胸悶、氣短不適，活動后明顯加重，休息后略有緩解，伴右側(cè)胸痛，無心慌、心悸，無反酸、燒心。 胸部CT 顯示：①右側(cè)大量胸腔積液并右肺組織受壓膨脹不全。②雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤多考慮，見圖1；抗酸桿菌及結(jié)核分枝桿菌γ 干擾素(-)陰性；癌胚抗原 1.45 ng/mL（參考值0～8.2 ng/mL,甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院），糖類抗原CA-211 2.14 ng/mL（參考值＜3.3 ng/mL,甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）， 糖類抗原CA1256.5 U/mL（參考值＜35 U/mL，甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院），糖類抗原Ca724 2.35 U/mL（參考值 0～6.9 U/mL，甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院），胃泌素釋放肽前體20 pg/mL（參考值28.3～65.7 pg/mL，甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）；心臟彩超及腹部彩超未見明顯異常；心電圖示：廣泛ST-T 改變。 手術(shù)指征明確， 術(shù)中切除增厚壁層胸膜及中葉肺門部不規(guī)則質(zhì)硬腫物。

圖1 患者術(shù)前CT 表現(xiàn)(右側(cè)大量胸腔積液及中葉肺門部結(jié)節(jié)、左肺多發(fā)結(jié)節(jié))

1.2 病理資料

1.2.1 巨檢 （右側(cè)胸膜）灰白灰紅不整形組織一堆，大小14 cm×13 cm×3 cm，切面灰白灰紅，質(zhì)中，可見黏液性物。（右肺）灰紅不整形組織，大小7 cm×4 cm×2 cm，切面灰白，質(zhì)中，局部黏液樣變。

1.2.2 鏡檢 右側(cè)胸膜及右肺瘤組織呈束狀、編織樣排列，細(xì)胞核長梭形，兩端鈍圓，胞漿紅染，間質(zhì)黏液樣變性，黏液組織中的瘤細(xì)胞呈星網(wǎng)狀，胞漿較少，未見明顯異型性及凝固性壞死，核分裂像少見，見圖2。

圖2 瘤組織鏡下表現(xiàn)(瘤組織呈束狀，間質(zhì)黏液樣變性，細(xì)胞良性分化)×100

1.2.3 免疫組化 瘤細(xì)胞 Vimentine(+)，Desmine(+)，SMA(+)，H-cald(+)，ER(+)，PR(+)，CD10(+)，S-100(-)，TTF-1(-)，CD68(-)，CD34 血管(+)，HBME-1(-)，CD45(-)，CKP(-)，D2-40(-)，KI67 增殖指數(shù)(＜7%)，見圖 3。

圖3 瘤組織免疫組化染色結(jié)果(×100)

結(jié)合患者子宮平滑肌瘤病史及免疫組化ER(+)，PR(+)診斷為：肺胸膜良性轉(zhuǎn)移性黏液樣平滑肌瘤。

2 討論

子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)較常見的良性腫瘤，可分為經(jīng)典平滑肌腫瘤、上皮樣平滑肌腫瘤、奇異核平滑肌瘤、 黏液樣平滑肌腫瘤及良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤等[3]。 良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤是發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶后，并除外有其他部位（如消化道等）平滑肌瘤后才被診斷， 最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，1939 年Steiner 首次報道[4]。 肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（PBML）最常見于有子宮肌瘤病史的絕經(jīng)前女性， 發(fā)生于術(shù)后或治療后3個月～20 年（平均14.9 年），但也有報道個別病例發(fā)生于絕經(jīng)期女性和男性患者[5-6]。 該次病例為子宮多發(fā)性平滑肌瘤“子宮全切術(shù)”11 年后發(fā)生，與文獻(xiàn)報道一致，患者年齡58 歲，因行子宮全切術(shù)，故無法判定為絕經(jīng)前或絕經(jīng)期女性

關(guān)于PBML 的發(fā)病機(jī)制尚不明確， 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PBML 來源于良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤，其發(fā)生機(jī)制可能是由于患者接受了子宮肌瘤或子宮切除術(shù)及刮宮術(shù)，腫瘤通過血管逐步定植于肺內(nèi)，最終發(fā)展為肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤[7]，但此學(xué)說不能解釋部分病例在早期同時出現(xiàn)子宮原發(fā)性平滑肌瘤及肺轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤。 有人認(rèn)為其是因?qū)Υ萍に胤磻?yīng)而導(dǎo)致的多發(fā)性平滑肌原位增生，為良性病變[3]，也就是說平滑肌瘤的病變可先后發(fā)生于子宮、肺、腹膜、軟組織或骨組織等。 對于雌激素抗體陽性及孕激素抗體陽性的病人使用抗激素治療可使腫瘤縮小， 支持此觀點(diǎn)， 但對于絕經(jīng)期或男性患者出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤卻無法支持此觀點(diǎn)。 也有人認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性分化好的子宮平滑肌肉瘤， 而肺部為良性病變或低度惡性變[8]，但國內(nèi)大部分學(xué)者對此存疑[9-10]。

PBML 需結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果綜合診斷：①有子宮平滑肌瘤手術(shù)史； ②影像學(xué)提示肺部單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)； ③病理診斷支持良性平滑肌瘤且免疫組化標(biāo)記ER 及PR 呈陽性表達(dá)。 該次病例患者11年前曾行子宮平滑肌瘤切除術(shù)，CT 顯示胸膜增厚及肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，病理鏡下可見瘤組織成束狀、編織樣排列，細(xì)胞梭形，病理性核分裂象未見，無明顯異形性及凝固性壞死形成，間質(zhì)黏液樣變性，符合平滑肌瘤鏡下改變。 免疫組化標(biāo)記 Desmine、SMA、H-cald陽性，提示肌源性，S-100、CD34 陰性可排除神經(jīng)源性及血管源性，ER、PR 陽性提示雌激素依賴，結(jié)合KI67增殖指數(shù)(＜7%)診斷為：肺胸膜良性轉(zhuǎn)移性黏液樣平滑肌瘤。 需與以下疾病相鑒別：①平滑肌肉瘤：明顯的細(xì)胞異型性、 病理性核分裂像及壞死有助于平滑肌肉瘤的診斷， 且平滑肌肉瘤很少且弱表達(dá)ER 及PR。 ②肺原發(fā)性平滑肌瘤：此瘤少見，呈孤立性結(jié)節(jié)樣，瘤組織中可見殘留的肺泡組織。③纖維平滑肌瘤樣錯構(gòu)瘤：以纖維平滑肌為主要成分，同時伴有纖毛上皮、細(xì)支氣管肺泡上皮成分，不表達(dá)雌孕激素受體。④肺淋巴管平滑肌瘤病： 主要表現(xiàn)為淋巴系統(tǒng)內(nèi)平滑肌結(jié)節(jié)樣或彌漫性增生，病理切片鏡下見肺組織內(nèi)平滑肌小結(jié)節(jié)，免疫組化標(biāo)記HMB45 陽性表達(dá)[11-13]。

PBML 的治療包括手術(shù)切除、 內(nèi)分泌輔助治療及密切觀察。 對具有手術(shù)指征可切除的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，首先手術(shù)治療，手術(shù)治療效果肯定，不易復(fù)發(fā)，但手術(shù)對于多發(fā)性小結(jié)節(jié)無法完全切除[14]。 激素依賴型BML 可采用激素去勢或激素治療法， 效果好，但可能出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥[15]。 雌激素自然下降的終止妊娠及絕經(jīng)期女性，可采用觀察療法，密切隨訪患者腫瘤消退情況。 由于BML 少見，臨床治療方案不成熟， 手術(shù)效果滿意的患者是否需要內(nèi)分泌輔助治療尚無統(tǒng)一定論[16-18]。

綜上所述，BML 是一種臨床罕見、過程緩慢、預(yù)后相對較好的疾病。 對于發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)并有子宮平滑肌瘤病史的女性患者，應(yīng)警惕PBML 的發(fā)生。PBML 的發(fā)生機(jī)制尚不明確， 其診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理活檢。 PBML 的治療方案無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要在大量病例資料積累的基礎(chǔ)上探討合理的治療方案。