連續性腎臟替代治療在糖尿病乳酸酸中毒中的臨床應用

李欽浩，鞏曉娜

東營鴻港醫院重癥醫學科，山東東營 257000

乳酸酸中毒為一種相對常見的疾病并發癥，其在多種類型疾病發病過程中均可發生， 其中2 型糖尿病者并發乳酸酸中毒的比例較高， 患者一旦合并乳酸酸中毒[1]，其機體內環境將出現顯著紊亂，炎癥因子升高， 如未得到及時救治甚至誘發多器官功能障礙，而威脅患者生命安全，被認為是糖尿病導致患者臨床死亡的最主要原因之一[2]。 以往研究證實，當糖尿病血乳酸水平超過9 mmol/L， 其致死率超過90%，如血乳酸水平達到13 mmol/L，則患者僅有2%的生存可能性， 故針對糖尿病乳酸酸中毒救治的重點在于早期有效地降低乳酸水平[3]。以往治療方法主要為補液、糾正酸堿失衡、維持生命體征平穩等，但該方法起效慢，效果有限[4]。 連續性腎臟替代治療已經廣泛用于重癥患者的臨床救治， 針對糖尿病乳酸酸中毒患者亦得到有效推廣[5]。 該研究選擇2020 年1 月—2022 年1 月該院收治的糖尿病乳酸酸中毒患者80 例為研究對象，針對乳酸酸中毒者使用腎替代治療進行干預，起到一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的糖尿病乳酸酸中毒患者80 例為研究對象。 入組前均簽署入組同意書并申報醫院倫理委員會批準。 納入標準:均為2 型糖尿病者；診斷糖尿病乳酸酸中毒明確者； 血乳酸水平在5 mmol/L以上者；動脈血氣提示動脈pH 值在7.35 以下者；血碳酸氫根離子水平在10 mmol/L 以下。 排除標準：合并惡性腫瘤者； 嚴重心肺肝腎功能障礙預計生存時間在48 h 內者；入組前精神狀況異常者；入組前長期服用糖皮質激素等。按照隨機數表法分為觀察組、對照組，各40 例。 觀察組：男24 例，女16 例；年齡50~70 歲，平均(65.5±4.5)歲；糖尿病病程2~35 年，平均（15.8±3.6）年；既往治療情況：未采取任何干預者12 例，單純飲食結合運動控制者5 例，口服藥物治療者13 例，胰島素治療者10 例。 對照組：男25 例，女15 例；年齡50~70 歲，平均(65.8±4.9)歲；糖尿病病程2~35 年，平均（16.1±3.8）年；既往治療情況：未采取任何干預者13 例，單純飲食結合運動控制者7例，口服藥物治療者12 例，胰島素治療者8 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規保守對癥支持處理， 予重癥監護，盡量維持生命體征平穩、嚴格臥床、氧療、必要時機械通氣、快速大量補液、維持電解質平衡、胰島素靜脈泵入、抗感染、營養支持等。 觀察組聯合使用連續性腎臟替代治療， 先經頸內靜脈置入雙腔透析靜脈導管，應用美國百特BM-28 型床旁便攜式血液濾過機及F60 血濾器進行連續血液濾過治療， 其治療模式設定為連續靜脈-靜脈血液濾過，治療過程中將血流速度控制在100~180 mL/min 之間， 保持低于400 mL/L 靜超濾率及200 mL/L 以內的置換液流量。治療過程的抗凝處理上， 對于無出血癥狀者及凝血功能障礙者使用普通肝素， 針對合并出血者使用低分子肝素，整個治療過程中加強患者生命體征監護，一旦發生異常及時處理。

1.3 觀察指標

比較兩組治療前后機體炎癥因子水平[超敏C反應蛋白（hs-CRP）和腫瘤壞死因子（TNF-α）]及血糖、乳酸及二氧化碳結合力變化，統計兩組治療期間鉀、鈉代謝失衡比例，統計兩組24 h 生存例數、48 h生存例數和整體康復例數。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后機體炎癥因子水平比較

治療前兩組hs-CRP 和TNF-α 水平比較差異無統計學意義 （P＞0.05）, 治療后觀察組hs-CRP 和TNF-α 水平均低于治療前及治療后對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后機體炎癥因子水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后機體炎癥因子水平比較（±s）

組別hs-CRP (mg/L） TNF-α（g/L）觀察組（n=40）治療前治療后t 值P 值對照組（n=40）治療前治療后t 值P 值12.9±2.0 6.9±0.5 18.407＜0.001 130.3±23.8 41.7±8.7 22.113＜0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值13.3±1.8 9.5±1.1 11.393＜0.001 0.940 0.350 13.609＜0.001 125.7±23.1 63.3±11.2 15.373＜0.001 0.877 0.383 9.633＜0.001

2.2 兩組患者治療前后血糖、 乳酸及二氧化碳結合力比較

治療前兩組血糖、乳酸及二氧化碳結合力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組血糖和乳酸水平低于治療前及治療后對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），二氧化碳結合力高于治療前及治療后對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后血糖、乳酸及二氧化碳結合力比較[（±s）,mmol/L]

表2 兩組患者治療前后血糖、乳酸及二氧化碳結合力比較[（±s）,mmol/L]

組別 血糖 乳酸 二氧化碳結合力觀察組（n=40）治療前治療后t 值P 值對照組（n=40）治療前治療后t 值P 值15.5±2.4 7.3±1.0 19.947＜0.001 13.1±1.8 6.3±0.5 23.021＜0.001 11.4±1.3 23.3±2.7 25.115＜0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值15.7±2.6 10.7±1.5 10.535＜0.001 0.357 0.722 11.928＜0.001 13.8±1.7 10.4±1.3 10.048＜0.001 1.788 0.078 18.617＜0.001 11.9±1.8 18.7±2.2 15.130＜0.001 1.424 0.158 8.353＜0.001

2.3 兩組患者治療期間鉀、鈉離子代謝失衡比例比較

整個治療過程中觀察組出現高鉀血癥、 低鉀血癥、高鈉血癥、低鈉血癥的比例顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療期間鉀、鈉離子代謝失衡比例比較

2.4 兩組患者生存情況比較

觀察組24 h 生存例數、48 h 生存例數和整體康復例數均顯著高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者生存情況比較[n(%)]

3 討論

乳酸酸中毒其致死率極高， 其存在較多的且復雜的并發癥，好發于糖尿病患者，且重癥乳酸酸中毒居多[6]，針對此類患者需要進行及時有效的干預以便降低致死率，改善患者預后[7]。以往研究提示，乳酸水平超過5 mmol/L 時機體將出現嚴重的內環境紊亂，被認為是繼凝血功能障礙、 低體溫以后的第三大導致患者臨床死亡危險因素[8]。以往臨床上針對糖尿病乳酸酸中毒者， 多以對癥支持處理， 如快速大量補液、補充堿性離子糾正酸中毒、維持生命體征平穩、呼吸支持等[9]，然而短時間內輸注大量碳酸氫鈉亦導致其他嚴重并發癥， 尤其是當碳酸氫鈉被機體吸收并分解，所釋放的大量二氧化碳進一步加重酸中毒發生[10]，同時大量的碳酸氫鈉還將引起血清滲透壓的升高，不利于酸中毒的糾正甚至加重病情[11]。

針對糖尿病乳酸酸中毒者， 該研究對照組行對癥支持處理，觀察組則聯合使用連續靜脈-靜脈血液濾過腎臟替代治療，治療后觀察組hs-CRP 和TNFα 水平均低于治療前及治療后對照組（P＜0.05）。 說明針對糖尿病乳酸酸中毒者，應用連續靜脈-靜脈血液濾過腎臟替代治療， 能有效降低機體炎癥因子水平及機體炎癥瀑布效應。 同時治療后觀察組血糖和乳酸水平低于治療前及治療后對照組， 二氧化碳結合力高于治療前及治療后對照組（P＜0.05）。 證實針對糖尿病乳酸酸中毒者，應用連續靜脈-靜脈血液濾過腎臟替代治療，對降低血糖和血乳酸水平，改善二氧化碳結合力有一定價值。 而且整個治療過程中觀察組出現高鉀血癥、低鉀血癥、高鈉血癥、低鈉血癥的比例顯著低于對照組（P＜0.05）。 證實針對糖尿病乳酸酸中毒者，應用連續靜脈-靜脈血液濾過腎臟替代治療，能更好地維持患者鈉，鉀離子水平穩定。 最后觀察組24 h 生存例數、48 h 生存例數和整體康復例數均顯著高于對照組（P＜0.05）。 證實針對糖尿病乳酸酸中毒者，應用連續靜脈-靜脈血液濾過腎臟替代治療，在提高臨床救治成功率方面有重要意義。

連續性腎臟替代技術的臨床應用， 可有效促進機體主動清理血乳酸能力，逆轉因酸中毒、組織缺氧導致的乳酸堆積[12]，其應用于糖尿病乳酸酸中毒者，可有效維持循環功能穩定，改善末梢循環功能，維持心腦血管等重要臟器功能穩定[13]。 同時結合治療過程中能使用的碳酸氫鹽置換液，在糾正酸中毒同時，起效迅速，作用時間長且效果穩定[14]。 關鍵是使用連續靜脈-靜脈血液濾過腎臟替代治療，其治療過程時間長，對血流動力學影響小，幾乎不影響血漿滲透壓[15-16]，避免了因滲透壓、血容量短時間內大幅度變化造成的機體重要臟器功能灌注不足， 加重器官功能障礙[17]，而且在治療過程中還可隨時根據生化結果、患者生命體征等進行參數調整， 更好地維持患者血流動力學的穩定[18]。

綜上所述， 連續腎臟替代治療能有效地降低糖尿病乳酸酸中毒患者機體炎癥因子、血糖、血乳酸水平，提高二氧化碳結合力，維持電解質平衡，提高患者救治成功率。