當(dāng)歸芍藥散加減治療早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)的臨床效果

王慧

福建省南平市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建南平 354200

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指在妊娠20 周前發(fā)生≥2 次的胎兒丟失者，該疾病具有發(fā)病因素復(fù)雜的特征。有關(guān)研究表明， 血栓前狀態(tài)是導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要因素之一，當(dāng)患者機(jī)體處于纖溶系統(tǒng)、凝血與抗凝系統(tǒng)功能異常時(shí)，即被稱為血栓前狀態(tài)[1]。 對(duì)于妊娠期女性而言， 孕期處于血栓前狀態(tài)就會(huì)導(dǎo)致其子宮胎盤組織血流出現(xiàn)異常變化， 降低了胎盤的血供能力，最終導(dǎo)致胚胎停育或發(fā)生流產(chǎn)[2]。在中醫(yī)記載中，并無血栓前狀態(tài)的說法，主要根據(jù)中醫(yī)辨證理論，將其歸納為“滑胎”范疇，具有反復(fù)發(fā)作、胚胎應(yīng)期而下的特點(diǎn)。 《內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》有曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏故不通。”此即久病可致瘀的理論淵源，因此， 需要以補(bǔ)腎活血的基本思路予以患者補(bǔ)腎安胎、活血化瘀、益氣健脾，從而改善患者的子宮血流動(dòng)力學(xué)，起到良好的抗血栓形成作用，最終達(dá)到補(bǔ)腎活血安胎的目的[3-5]。 基于此， 該文選取2019 年1月—2020 年12 月92 例早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)患者為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)對(duì)照研究法對(duì)中藥當(dāng)歸芍藥散加減聯(lián)合低分子肝素治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn): 連續(xù)自然流產(chǎn)≥2 次，妊娠＜28 周時(shí)，陰道少量出血，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛；婦科檢查宮頸口未開，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符；B 超檢查子宮大小、孕囊或胚胎與孕周相符。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)RSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②自然流產(chǎn)≥2 次，且流產(chǎn)在同一妊娠周期；③均知情同意；④血管內(nèi)凝血塊形成；⑤RSA、LT數(shù)目減少；⑥血小板聚集或抗心磷脂抗體陽性。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①子宮病變者； ②內(nèi)分泌異常者；③嚴(yán)重臟器損傷者；④免疫功能異常者；⑤丈夫精液異常或夫妻染色體異常者； ⑥近期內(nèi)服用抗凝或促纖溶藥物者；⑦該研究藥物過敏者。

1.1.4 患者資料 方便選取南平市人民醫(yī)院住院的92 例早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對(duì)照組46 例行低分子肝素鈣注射液治療，觀察組46 例行當(dāng)歸芍藥散加減聯(lián)合低分子肝素鈣注射液治療。 對(duì)照組年齡22~35 歲， 平均 （27.11±4.13） 歲； 流產(chǎn) 2~5 次， 平均（2.41±0.25）次；妊娠 1~3 個(gè)月，平均（52.41±8.25）d。觀察組年齡 23~36 歲，平均（28.42±4.12）歲；流產(chǎn) 2~6 次， 平均 （2.89±0.41） 次； 妊娠 1~3 個(gè)月， 平均（53.23±8.12）d。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 該研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行低分子肝素鈣注射液治療（國藥準(zhǔn)字H10980166），皮下注射4 000 IU 低分子肝素鈣，1 次/d，用藥 10 d 為 1 個(gè)療程，連續(xù)治療 3 個(gè)療程。

1.2.2 觀察組 行當(dāng)歸芍藥散加減聯(lián)合低分子肝素鈣注射液治療： 低分子肝素鈣注射液用法用量與對(duì)照組相同。當(dāng)歸芍藥散加減：炒白術(shù)、白芍各12 g；當(dāng)歸、茯苓、澤瀉、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、枸杞子、制何首烏各 10 g、阿膠 9 g（烊化），水煎服 1 劑/d，2 次/d。餐后30 min 后服用。

兩組均以10 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)維持3 個(gè)療程的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比兩組治療前后中醫(yī)證候積分，分?jǐn)?shù)越低，代表治療效果越好。 ②根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果對(duì)比兩組人絨毛膜促性腺激素 （血β-HCG）水平。 ③對(duì)比兩組保胎成功率，治療后患者胎兒健康發(fā)育， 未出現(xiàn)流產(chǎn)至胎兒出生即為保胎成功。④對(duì)比兩組凝血指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、血漿 D-二聚體（D-D）、血小板聚集率（PAG）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)證候積分對(duì)比

治療前兩組中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)；治療后，觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分對(duì)比[(),分]Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups [(),points]

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分對(duì)比[(),分]Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups [(),points]

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值P 值治療前 治療后18.22±4.56 17.32±4.61 0.941 0.349 4.84±3.57 7.11±3.42 3.114 0.002

2.2 兩組患者血β-HCG 值水平對(duì)比

治療前，兩組血β-HCG 值對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，觀察組血 β-HCG 值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 2。

表2 兩組患者血β-HCG 值水平對(duì)比[(),ng/mL]Table 2 Comparison of blood β-HCG levels between the two groups[(),ng/mL]

表2 兩組患者血β-HCG 值水平對(duì)比[(),ng/mL]Table 2 Comparison of blood β-HCG levels between the two groups[(),ng/mL]

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值P 值治療前 治療后23.52±3.25 23.45±3.20 0.104 0.917 36.52±5.41 30.23±5.41 5.576＜0.001

2.3 兩組患者保胎成功率對(duì)比

觀察組保胎成功率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 3。

表3 兩組患者保胎成功率對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of the success rate between the two groups [n(%)]

2.4 兩組患者凝血相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組 APTT、PT、TT、FIB、D-D、PAG 等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 兩組患者凝血相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()Table 4 Comparison of related indicators of blood coagulation between the two groups()

表4 兩組患者凝血相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()Table 4 Comparison of related indicators of blood coagulation between the two groups()

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值P 值A(chǔ)PTT（s）PT（s）TT（s）FIB（g/L）D-D（μg/mL） PAG（%）25.41±2.52 23.41±2.52 3.806＜0.001 11.20±0.25 9.74±1.25 7.768＜0.001 13.51±0.25 11.74±1.25 9.417＜0.001 2.57±0.35 3.47±0.25 14.192＜0.001 0.84±0.22 1.22±0.39 5.756＜0.001 41.33±6.34 52.62±5.03 12.525＜0.001

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指與同一性伴侶連續(xù)出現(xiàn)3 次或3次以上，在妊娠28 周前出現(xiàn)的胎兒丟失現(xiàn)象，這種疾病在臨床上的發(fā)病率處于逐年上升的趨勢(shì)， 占到所有育齡期女性的2%~5%左右，而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的再次妊娠，丟失率高達(dá)50%~70%，對(duì)于女性的身心健康會(huì)產(chǎn)生極大的影響。 隨著近年來臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)前流產(chǎn)的病因極為復(fù)雜，其中包含解剖因素、內(nèi)分泌因素以及遺傳性因素等。但在臨床研究中表明， 大約有50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病因素并不明確， 近年來隨著臨床研究人員對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的不斷深入， 越來越多的研究人員對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)注度也在不斷提升， 研究人員認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與血栓前狀態(tài)有著極為密切的關(guān)聯(lián)， 并且經(jīng)不完全統(tǒng)計(jì)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)大約有66%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者存在血栓前狀態(tài)。相關(guān)研究表明，獲得性遺傳與遺傳性血栓前狀態(tài)是病理性，妊娠丟失的一個(gè)主要原因。血栓前狀態(tài)又被稱為易栓癥， 是指患者機(jī)體易發(fā)生血栓的一個(gè)狀態(tài)，是導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)改變，這種疾病的發(fā)生雖然并非指患者一定會(huì)出現(xiàn)血栓性疾病， 但也可能引發(fā)患者出現(xiàn)凝血功能異常增高以及纖溶功能降低，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)，引發(fā)患者出現(xiàn)子宮以及胎盤微血管的血液灌注量下降，胚胎組織出現(xiàn)缺血缺氧的情況， 最終導(dǎo)致流產(chǎn)以及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。 隨著近年來社會(huì)的不斷轉(zhuǎn)變以及環(huán)境的惡化， 女性的工作和生活壓力也在不斷增大，不良流產(chǎn)事件的發(fā)病率也越來越高，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致女性的身心健康受到極大的影響，并且復(fù)發(fā)性流產(chǎn)還會(huì)在一定程度上加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于家庭和諧產(chǎn)生極大的影響。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為， 導(dǎo)致患者發(fā)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要因素可分為兩類，一為“母體沖任損傷”，二為“胎元不健”，其中母體因素主要為腎虛氣血虛弱，情志異常， 胎元因素多因父母一方或雙方之精氣不足導(dǎo)致“胎病”，故而殞墮[6]。 現(xiàn)代研究表明，采用補(bǔ)腎、活血化瘀的中藥具有良好的抗血栓形成作用， 可改善患者的子宮血流動(dòng)力學(xué)，提高保胎成功率，因此，運(yùn)用中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)已被越來越多的患者所接受[7]。該文所用的當(dāng)歸芍藥散是《金匱要略》中治療婦人腹中痛的方劑，為古代常用的養(yǎng)胎方，具有調(diào)理女性血虛的作用，方中茯苓、白術(shù)健脾以益生化之源，澤瀉利水滲濕，白芍?jǐn)扛巍⒑蠣I、止痛；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和血；加入首烏、續(xù)斷、菟絲子、枸杞子、桑寄生養(yǎng)血、補(bǔ)腎、安胎；阿膠滋陰補(bǔ)血。諸藥共奏補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血、活血化瘀、安胎之功效[8-9]。 該研究中，治療后觀察組中醫(yī)證候積分（4.84±3.57）分低于對(duì)照組（7.11±3.42）分(P＜0.05)。 與林麗娜等[10]研究結(jié)果中當(dāng)歸芍藥散加減治療后中醫(yī)證候積分 （4.23±3.85）分相近，證實(shí)采用當(dāng)歸芍藥散加減治療可幫助患者改善臨床癥狀。 該研究中，治療后觀察組血β-HCG（36.52±5.41）ng/mL 高于對(duì)照組（30.23±5.41）ng/mL(P＜0.05)。 與陳春等[11]研究結(jié)果中治療當(dāng)歸芍藥散加減治療后血 β-HCG（36.85±5.23）ng/mL 相近，證實(shí)采用當(dāng)歸芍藥散加減治療可促進(jìn)患者血β-HCG 水平的提升，降低胚胎停育和流產(chǎn)發(fā)生率。 該研究中，治療后觀察組保胎成功率65.22%高于對(duì)照組 (P＜0.05)。 與蔣莎等[12]研究結(jié)果中當(dāng)歸芍藥散加減治療后保胎成功率65.79%相近，證實(shí)采用當(dāng)歸芍藥散加減治療可提高保胎成功率， 具備較高的臨床使用價(jià)值。在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，中醫(yī)理論中強(qiáng)調(diào)的是未病先防。該次研究將中醫(yī)理論與現(xiàn)代西醫(yī)研究相結(jié)合，對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、 血栓前狀態(tài)患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)這種疾病與患者的腎虛血瘀有極為密切的關(guān)聯(lián)，而為了保障患者的治療效果， 醫(yī)務(wù)人員需要以補(bǔ)腎養(yǎng)氣為主要的治療理念， 該次研究通過追訪患者的治療效果確定該治療方案的有效性， 判斷當(dāng)歸芍藥散加減應(yīng)用于早期復(fù)發(fā)性血栓前狀態(tài)患者的治療中有助于改善患者的機(jī)體功能， 使患者的治療效果得到提升[13-18]。 該次研究在開展過程中，依舊存在一定的缺陷， 主要體現(xiàn)在納入患者量較少以及開展研究時(shí)段較短，故而在進(jìn)行進(jìn)一步的研究完善時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可以對(duì)患者的治療研究進(jìn)行優(yōu)化， 例如延長樣本研究時(shí)間或增加樣本量，以保障研究的可參考性，故而在后續(xù)的研究中可以從這一角度進(jìn)行進(jìn)一步的完善。

綜上所述， 早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)患者應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散加減聯(lián)合低分子肝素鈣注射療效滿意，可幫助患者改善臨床癥狀，提高保胎成功率，值得臨床應(yīng)用。