針灸推拿在老年腦梗死患者中醫(yī)康復(fù)中應(yīng)用效果探討

戴婭，王鈺，張杰，譚雪榕

重慶市東南醫(yī)院康復(fù)科，重慶 400013

腦梗死（CI）作為老年群體的常見病，主要是由于腦組織局部缺血缺氧引發(fā)軟化性壞死所致， 患者常表現(xiàn)出程度不一的頭痛、惡心等癥狀[1-2]。患者在患病后，受腦組織長期缺血、缺氧影響，會造成神經(jīng)功能損傷，引起肢體功能障礙，進而影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前，臨床中一般會通過西醫(yī)療法進行治療，可以使患者的臨床癥狀得到一定的改善，同時，通過康復(fù)訓(xùn)練， 能夠在一定程度上改善患者的認知功能障礙。 中醫(yī)學(xué)對于CI 的治療由來已久，認為該病是氣血逆亂、腦脈痹阻所致，可根據(jù)患者具體表現(xiàn)辨證施治、內(nèi)外兼顧，其中針灸、推拿屬其常見中醫(yī)治療方式，中醫(yī)針灸治療腦梗死后認知障礙患者，可以改善患者的血液流變學(xué)指標以及腦供血情況， 改善腦梗死后認知功能障礙患者的認知功能， 可有效活血通絡(luò)[4]。基于此，該文方便選擇該院2019 年9 月—2020年9 月收治的84 例老年腦梗死患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法對研究對象進行分組， 分析中醫(yī)針灸推拿的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的84 例老年腦梗死患者作為該次研究對象， 按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各42 例。對照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)治療，觀察組加用針灸推拿，連續(xù)治療1 個月。對照組男23 例，女 19 例；年齡 62~79 歲，平均（70.35±0.68）歲；發(fā)病時間 1~5 h，平均（3.68±0.15）h。 觀察組男 24 例，女18 例；年齡 64~81 歲，平均（70.39±0.72）歲；發(fā)病時間 2~5 h，平均（3.69±0.17）h。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。。 納入標準：西醫(yī)符合第三版《神經(jīng)病學(xué)》[5]中CI 相關(guān)診斷：經(jīng)臨床CT 檢查確診；伴有失語、感覺障礙等癥狀；中醫(yī)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[6]有關(guān)標準；癥見半身不遂，神識昏蒙，口舌歪斜，頭痛，眩暈，目偏不瞬，舌胖而淡，脈沉細遲；臨床資料完整者；患者知情并同意。排除標準：重要臟器功不全者；依從性較差者；其他原因引起的肢體功能障礙者；腦出血者；合并精神障礙者。 研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者入院后，均施以降壓、糾正水電解質(zhì)失衡、調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦血循環(huán)等對癥處理。待患者情況穩(wěn)定后，對照組予以早期康復(fù)訓(xùn)練：間隔2 h變換體位，輔助進行患側(cè)肢體行被動屈伸，10 組/次，20 min/次；待患者可自由變換體位后，進行肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、前伸訓(xùn)練，引導(dǎo)患者行兩臂上舉、屈伸肘關(guān)節(jié)等動作，1 次/d；后期行刷牙、洗臉、穿衣服等日常生活訓(xùn)練。 觀察組加用針灸與推拿治療：針灸：按患者具體病情選取適當穴位，對于上肢麻木者取肩髑、臂臑、曲池等穴；下肢麻木者取風市、血海、足三里等穴；吞咽障礙者取啞門、合谷、同里等穴；言語表達受損者取內(nèi)關(guān)、廉泉等穴。 使用直刺方式針灸，連接電針儀，調(diào)節(jié)頻率為 30 Hz，進針后留置 30 min，1 次/d。推拿：點法（上肢手三里、合谷、曲池、外關(guān)、肩髃），滾法（以前鼻旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)伸屈運動復(fù)合）；捻法：患側(cè)全部手指；揉法：患側(cè)足背與手背，1 次/d。 兩組均連續(xù)治療1 個月。

1.3 觀察指標

對比兩組臨床療效、腦神經(jīng)遞質(zhì)水平、肢體功能恢復(fù)情況、 生活質(zhì)量、 認知功能評分 （MoCA 和MMSE）。 ①臨床療效：顯效：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分降低 90%以上；有效：NIHSS 評分降低46%~90%；無效：未達上述標準。NIHSS 總分42 分，得分越低神經(jīng)功能越好。 總有效率=顯效率+有效率[7]。②腦神經(jīng)遞質(zhì)水平：采集兩組治療前、治療1 個月后清晨空腹靜脈血5 mL，離心后獲取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定多巴胺 （DA）、5-羥色胺 （5-HT）、去甲腎上腺素（NE）。 ③肢體功能恢復(fù)情況：治療前、 治療1 個月后以改良 Ashworth 量表、 簡式Fugl-Meyer 運動功能評分量表、 關(guān)節(jié)活動度評分評估肢體功能恢復(fù)情況。改良 Ashworth 量表[8]：0 分：肌張力無增加；1 分：肌張力輕度增加；2 分：肌張力明顯上升；3 分：肌張力升高嚴重。 分數(shù)越高，痙攣狀況越重。 簡式Fugl-Meyer 運動功能評分量表[9]：量表共100 分，分數(shù)高，運動功能越好。 關(guān)節(jié)活動度評分：滿分 3 分，0 分：肩關(guān)節(jié)可自由活動，無疼痛；1 分：肩關(guān)節(jié)活動時較為受限，伴有輕微疼痛；2 分：活動受限明顯，疼痛較重；3 分：肩關(guān)節(jié)難以活動，觸及時疼痛。④生活質(zhì)量：以健康調(diào)查簡表（SF-36）[10]評估。量表共分為軀體角色等8 個維度，36 個條目，6 級評分，換算為百分制，滿分100 分，得分越高，生活質(zhì)量越好。 MoCA 評分包括注意力、定向力、執(zhí)行力、抽象能力、命名、語言。 MMSE 評分包括記憶力、計算力、定向力、語言、回憶。 兩種評分項目滿分均為30 分，分值越高，則表示患者的認知功能越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，表達方式為（），組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n（%）]

2.2 兩組患者腦神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

治療前，兩組 DA、5-HT、NE 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療 1 個月后，觀察組 DA、5-HT均高于對照組，NE 低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者腦神經(jīng)遞質(zhì)水平對比（）Table 2 Comparison of neurotransmitter levels between the two groups ()

表2 兩組患者腦神經(jīng)遞質(zhì)水平對比（）Table 2 Comparison of neurotransmitter levels between the two groups ()

組別DA（ng/L）治療前 治療1 個月5-HT（mg/L）治療前 治療1 個月NE（mg/L）治療前 治療1 個月對照組(n=42)觀察組(n=42)t 值P 值43.69±4.58 43.73±4.62 0.040 0.968 61.94±6.23 72.38±7.05 7.191＜0.001 103.41±10.53 103.29±10.38 0.053 0.958 121.52±11.29 135.67±12.48 5.449＜0.001 9.26±1.35 9.31±1.38 0.168 0.867 6.29±0.84 4.36±0.62 11.980＜0.001

2.3 兩組患者肢體功能恢復(fù)情況比較

治療前，兩組 Ashworth、Fugl-Meyer、關(guān)節(jié)活動度評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 個月后，觀察組Ashworth、關(guān)節(jié)活動度評分均低于對照組，F(xiàn)ugl-Meyer 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者肢體功能恢復(fù)情況比較[（），分]Table 3 Comparison of limb function recovery between the two groups[（），points]

表3 兩組患者肢體功能恢復(fù)情況比較[（），分]Table 3 Comparison of limb function recovery between the two groups[（），points]

組別Ashworth 評分治療前 治療1 個月Fugl-Meyer 評分治療前 治療1 個月關(guān)節(jié)活動度評分治療前 治療1 個月對照組(n=42)觀察組(n=42)t 值P 值2.12±0.35 2.09±0.31 0.416 0.679 1.54±0.26 1.06±0.19 9.660＜0.001 15.35±2.63 15.41±2.67 0.104 0.918 24.59±3.63 29.67±4.05 6.053＜0.001 1.79±0.26 1.81±0.29 0.333 0.740 1.02±0.18 0.75±0.12 8.089＜0.001

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

治療前，兩組SF-36 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療 1 個月后，觀察組 SF-36 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較[（），分]Table 4 Comparison of the quality of life between the two groups [（），points]

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較[（），分]Table 4 Comparison of the quality of life between the two groups [（），points]

組別 治療前 治療1 個月對照組(n=42)觀察組(n=42)t 值P 值62.59±4.36 62.64±4.42 0.052 0.959 78.75±6.48 85.36±7.35 4.372＜0.001

2.5 兩組患者MoCA 評分比較情況

治療前，兩組患者MoCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的注意力、定向力、執(zhí)行力、抽象能力、命名、語言評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 5、表 6。

表5 兩組患者治療前 MoCA 評分比較[（），分]Table 5 Comparison of the MoCA scores between the two groups of patients before treatment[（），points]

表5 兩組患者治療前 MoCA 評分比較[（），分]Table 5 Comparison of the MoCA scores between the two groups of patients before treatment[（），points]

組別 注意力 定向力 執(zhí)行力 抽象能力 命名 語言觀察組(n=42)對照組(n=42)t 值P 值2.13±0.18 2.08±0.16 1.345 0.182 3.02±0.32 3.06±0.33 0.564 0.574 1.86±0.86 1.89±0.83 0.163 0.871 2.61±0.86 2.57±0.83 0.218 0.829 0.65±0.23 0.68±0.20 0.638 0.525 1.49±0.20 1.43±0.21 1.341 0.184

表6 兩組患者治療后 MoCA 評分比較[（），分]Table 6 Comparison of MoCA scores between the two groups of patients after treatment[（），points]

表6 兩組患者治療后 MoCA 評分比較[（），分]Table 6 Comparison of MoCA scores between the two groups of patients after treatment[（），points]

組別 注意力 定向力 執(zhí)行力 抽象能力 命名 語言觀察組(n=42)對照組(n=42)t 值P 值3.84±0.31 3.02±0.26 13.135＜0.001 5.23±0.54 4.85±0.46 3.472 0.001 3.91±1.51 3.12±1.16 2.689 0.009 4.86±1.18 4.20±1.03 2.731 0.008 2.64±0.58 1.98±0.45 5.827＜0.001 3.59±0.46 3.03±0.32 6.477＜0.001

2.6 兩組患者的MMSE 評分比較情況

治療前，兩組患者MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的記憶力、計算力、定向力、語言、回憶評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 7、表 8。

表7 兩組患者治療前 MMSE 評分比較[（），分]Table7 Comparison of the MMSE scores between the two groups of patients before treatment[（），points]

表7 兩組患者治療前 MMSE 評分比較[（），分]Table7 Comparison of the MMSE scores between the two groups of patients before treatment[（），points]

組別 記憶力 計算力 定向力 語言 回憶觀察組(n=42)對照組(n=42)t 值P 值0.76±0.18 0.79±0.20 0.723 0.472 1.02±0.47 1.05±0.42 0.308 0.759 5.19±0.76 5.26±0.82 0.406 0.686 4.73±0.62 4.79±0.58 0.458 0.648 0.86±0.21 0.81±0.23 1.040 0.301

表8 兩組患者治療后 MMSE 評分比較[（），分]Table 8 Comparison of MMSE scores between the two groups of patients after treatment[（），points]

表8 兩組患者治療后 MMSE 評分比較[（），分]Table 8 Comparison of MMSE scores between the two groups of patients after treatment[（），points]

組別 記憶力 計算力 定向力 語言 回憶觀察組(n=42)對照組(n=42)t 值P 值2.21±0.48 1.54±0.40 6.949＜0.001 2.63±1.17 1.67±0.56 4.796＜0.001 8.89±1.32 7.29±1.01 6.239＜0.001 8.79±1.42 7.20±0.94 6.051＜0.001 2.66±0.50 1.97±0.46 6.582＜0.001

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為CI 發(fā)生后，患側(cè)肢體交感神經(jīng)活動增強， 進而誘導(dǎo)血管痙攣， 致使局部組織營養(yǎng)不良，出現(xiàn)水腫、疼痛癥狀，患者在病后常伴有一定程度的肢體功能障礙。劉艷華等[11]研究發(fā)現(xiàn)，CI 患者機體中樞神經(jīng)受損后側(cè)支血管再生， 可誘導(dǎo)神經(jīng)突觸新生，及時進行康復(fù)治療可促使中樞神經(jīng)功能重塑，改善肢體功能障礙。

康復(fù)訓(xùn)練是康復(fù)治療重要內(nèi)容， 可通過對患側(cè)肢體行主、被動訓(xùn)練，有效預(yù)防肌肉萎縮，緩解肌肉痙攣，改善肢體活動功能，并能夠通過持續(xù)訓(xùn)練刺激神經(jīng)系統(tǒng)，提升大腦可塑性，促使神經(jīng)元修復(fù)，達到治療功效。 同時， 康復(fù)訓(xùn)練還能夠促進全身循環(huán)代謝，加速大腦側(cè)支血管新生，進一步改善神經(jīng)功能，減輕神經(jīng)缺損癥狀。 但CI 患者病情進展較為迅速，單純康復(fù)訓(xùn)練效果欠佳。 中醫(yī)學(xué)認為，CI 屬“中風”范疇，是飲食不節(jié)、情志郁怒、勞累過度等因素致使機體氣滯血行不暢或氣虛運血無力，脈絡(luò)不通，不能營養(yǎng)腦髓、經(jīng)脈，造成肢體麻木、痙攣、活動不利，臨床治療應(yīng)注重活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)[12-13]。 該研究結(jié)果顯示， 觀察組治療總有效率95.24%高于對照組80.95%；治療后，觀察組 DA、5-HT、Fugl-Meyer、SF-36 評分均高于對照組，NE、Ashworth、關(guān)節(jié)活動度評分均低于對照組；觀察組患者的注意力、定向力、執(zhí)行力、抽象能力、命名、語言評分均高于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者的記憶力、計算力、定向力、語言、回憶評分均高于對照組患者（P＜0.05）。 提示針灸推拿可有效改善老年CI 患者腦神經(jīng)遞質(zhì)水平，促進肌力及肢體功能恢復(fù)， 提升生活質(zhì)量。 經(jīng)絡(luò)聯(lián)接內(nèi)外，外于肌肉體表分布，內(nèi)聯(lián)臟腑，調(diào)節(jié)機體正常運行，氣滯血瘀則會引起相關(guān)功能障礙。針灸具有調(diào)和陰陽、暢通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀之效，通過患肢相應(yīng)穴位進行刺激，可有效調(diào)節(jié)患肢氣血運行及肌肉代謝，改善肌力、潤滑關(guān)節(jié)，進而促進肢體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[14]。 推拿作為一種物理療法，可通過穴位點按、 肢體揉按等多種手法作用于特定腧穴及不適所在，有效疏通患肢經(jīng)絡(luò)，推動氣血運行，促進循環(huán)代謝，利于致痛、炎性介質(zhì)釋放，加快患側(cè)痙攣、腫脹等癥消失，有利于康復(fù)訓(xùn)練的進行，增強肢體功能康復(fù)效果[15-16]。針灸聯(lián)合推拿可通過皮膚感受器及穴位刺激傳導(dǎo)作用，有效刺激大腦功能，加速大腦氣血循環(huán)及代謝，促進側(cè)支循環(huán)的建立，調(diào)節(jié)腦神經(jīng)遞質(zhì)的表達，激活缺血腦區(qū)半暗區(qū)神經(jīng)功能活性，增強神經(jīng)突觸可塑性，建立新的神經(jīng)連接，改善本體感覺及運動控制能力，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，最大程度提升患者的生活質(zhì)量[17]。 但該研究納入樣本量不足，觀察時間較短， 臨床還需進一步完善研究設(shè)計， 繼續(xù)納入樣本量，延長觀察周期，以深入了解針灸推拿在老年CI患者中醫(yī)康復(fù)中的效果。 陳磊等[18]研究結(jié)果表明：觀察組患者的臨床治療總有效率為95.83%，高于對照組79.17%（P＜0.05），和該研究結(jié)果大致相符。

綜上所述， 針灸推拿在老年CI 患者中效果確切， 可改善患者腦神經(jīng)遞質(zhì)因子水平， 提升患肢肌力，促進肢體功能康復(fù)，減輕疾病造成的負面影響，提升生活質(zhì)量，應(yīng)用價值較高。