隧道內鏡技術在兒科消化系統疾病診治中的應用

關鍵詞：兒科;隧道內鏡技術;兒童消化系統疾病;

【中圖分類號】 ?R714.255【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--01

結合內鏡下消化道外殼手術于內鏡下消化道黏膜剝離手術而形成了隧道內鏡技術這一新型內鏡技術。通過內鏡下消化道黏膜剝脫術建立起消化道粘膜層和消化道環形肌層之間的聯系。除此之外，還可以通過這項技術來完成對消化道全層結構的診治工作，并且能夠保證不損壞消化道結構的完整性，降低消化道術后穿孔、瘺口形成的概率[1]。時下，隧道內鏡技術在我國的發展已經趨于成熟，其中應用最多的就是內鏡下食管括約肌切開術來治愈某種食管運動障礙性疾病（如賁門失弛緩癥），進而能夠安全、迅速的完成消化道的治療，并且治療的創口非常微小并且極其容易愈合，如此一來能極大的縮短患者的住院時間。

1.兒童賁門失弛緩癥的治療

賁門失弛緩癥是由于食管動力不足導致食管下段的的高壓區食管下段括約肌，即食管下段的高壓區舒張不足所導致的疾病。賁門失弛緩癥的典型臨床癥狀就是由于食管運動減弱導致的進食吞咽困難，這種吞咽困難有別于食管癌的進行性吞咽困難（主要是由于逐漸增大的癌腫導致的吞咽困難，初能吞咽較大食物，漸漸的僅能吞咽下流質食物和水），還有就是由于食管下段括約肌過度舒張而導致的反酸、噯氣以及胃食管反流病的典型表現等等，在兒童患者當中還可以表現為呼吸道感染、喂養困難、咳嗽等[2]。在兒科消化道疾病當中，賁門失弛緩癥的發病率并不高，據統計每一百萬個兒童當中僅有兩個兒童患此病，不過這種病癥會導致一系列危險的并發癥，例如由于喂養困難而導致的兒童發育營養不良，由于持續性反酸導致的兒童精神心理出現缺陷等等。時下，臨床中針對兒童本門失弛緩癥的治療著有有內鏡下內科治療以及內鏡下手術治療兩種手段。其中前者應用最多的就是內鏡下在食管下段注射肉毒毒素或者利用球囊擴張器來緩解賁門失弛緩癥的臨床癥狀，這種治療手段并不能達到根除疾病的效果也不能減緩疾病的進展，僅僅能短時間內緩解臨床癥狀。待疾病發展到一定程度時，還是需要通過內鏡下手術進行治療，但是這種治療手段有可能會使食管發生裂孔，也有可能導致食管與周圍組織發生粘連而導致食管狹窄等危險并發癥，這會降低手術治療的效果。

利用隧道內鏡技術行賁門括約肌切開術屬于一種微創手術，這種手術方式創面小，能極大的縮短患者傷口愈合的時間，降低并發癥發生的概率。該手術的主要方式就是：首先，在內鏡下切開食管的黏膜層。其次，分離黏膜層和黏膜下層，直至分離到食管下段LEIS括約肌附近，然后建立粘膜下隧道以便于能夠直視粘肌層。隨后，行內鏡下LEIS括約肌切開術，達到緩解賁門狹窄的效果。最后，關閉黏膜下隧道，縫合切開處。和經典的賁門失弛緩癥的治療手術相比，利用隧道內鏡技術治療賁門失弛緩癥具備下列幾項優勢：第一，在隧道內鏡下能夠精準定位手術部位，并且能夠精確的確定切開的深度和寬度，進而極大的降低術后食管穿孔、感染的發生概率;第二，隧道內徑下行括約肌切開術時能夠清楚的感覺到括約肌的緊張度，有助于確定療效;第三，利用隧道內鏡技術行此手術，并不需要切開皮膚，術后僅留下較小的黏膜創口，具備手術時程短、手術費低等有點。

2. 隧道內鏡技術在兒童消化道疾病中診治應用的新領域

2.1利用隧道內鏡技術治療食管憩室

依據憩室的位置不同可以分為下列幾種不同的類型：1.憩室位于食管上三分之一時成為咽食管憩室癥;2.憩室位于中段三分之一曾為食管中段憩室癥;3.憩室位于下段三分之一則成為下段食管憩室癥。食管憩室是由食管炎癥時外力的改變導致的。咽食管憩室以及膈肌附近食管憩室大都是由于食管運動過程中食管內壓力增加導致的。大部分食管憩室都好發于四十歲以上的患者。咽食管憩室發病率最高，平均每十萬人當中有兩位咽食管憩室患者。兒童食管憩室多是由于先天性食管解剖結構的異常引起的[3]。大多數食管憩室都合并有賁門失弛緩癥，常見的臨床癥狀有進行性吞咽困難、胃食管反流、反酸噯氣等，隨著疾病的進展，患者會由于無法進食而出現惡病質。對于沒有臨床表現的食管憩室患者不需要給予治療。而對于有惡病質或者臨床癥狀嚴重的患者則應給予手術治療。與傳統的手術治療賁門失弛緩癥的術后并發癥類似，外科手術治療食管憩室術后常常也會出現食管穿孔以及食管粘連導致狹窄。

2.2先天性肥厚性油門狹窄的治療

先天性肥厚性油門狹窄是兒童常見的先天性消化道結構異常，也是導致新生兒反復嘔吐的主要原因之一，它不僅僅會因為反復嘔吐而導致新生兒營養不良，還會導致新生兒吸入性肺炎而出現生命危險。時下，對于先天性肥厚性幽門梗阻的病因并不明確，但是有相關學者認為可能是幽門發育過程當中膠質細胞數量降低導致的。有相關研究表明，經胃鏡行幽門括約肌切開術的療效并不能穩定的達到理想的效果，還可能會使幽門梗阻反復發作。這主要是因為在手術中無法精準的半段手術切開的寬度以及深度。而利用隧道內鏡技術賁門失弛緩癥的例子恰好給先天性幽門梗阻的治療予以借鑒。理論上，兩者的手術治療方案相似，前者通過切開賁門括約肌達到治療效果，而后者則通過切開幽門括約肌達到治療效果，這種相似的手術方式注定了兩者都能夠利用隧道內鏡來進行治療。利用隧道內鏡治療先天性肥厚性幽門梗阻步驟同樣類似于賁門失弛緩癥的治療[4]。

3.隧道內鏡技術診治兒童消化系統疾病并發癥的預防治療

雖然兒童的消化道結構同成年人的消化道結構有所區別，但是并發癥大致一樣，主要是由于手術創口導致的氣胸以及皮下氣腫，除此之外還有食管穿孔、感染以及由于粘連導致的食管狹窄等等。其中皮下氣腫以及出血是隧道內徑技術診治兒童消化系統疾病最常見的并發癥，在手術過程當中利用二氧化碳替代空氣能夠很好的預防這種并發癥的發生[5]。在分離食管黏膜建立隧道之前，一定要先做好防止出血的準備（比如說事先找到較大的血管以便于在術中避開或者是提前準備好止血鉗以便于及時止血），在手術中應當保持手術視野清洗以免損傷大血管。除此之外，還應當縮短手術時間，在術中根據實際情況判斷是否需要使用腎上腺素亦或者是三腔兩囊管進行止血。可以在術前八小時內預防性使用抗生素來避免術后感染的發生，除此之外在關閉隧道的時候應當使用無菌生理鹽水沖洗隧道，洗去全部壞死組織以及血痂，之后再縫合關閉隧道口，如此一來就能夠最大程度的避免術后感染的發生。

4.結語

隧道內鏡技術治療兒童消化道疾病屬于微創技術之一，這一技術在消化系統疾病以及胸腔疾病和腹腔疾病都有很大的發展空間。時下，隧道內鏡技術在兒童消化系統疾病的診治方面仍然存在一系列的問題，如對于選擇隧道內鏡技術進行治療的適應癥以及在對兒童長期伴有胃食管反流病、食管狹窄亦或者是食管的癌前病變等風險的療效都并不確定。小兒的生理結構和功能與成年人都存在或多或少的差異，在消化道的結構方面和成年人有諸多不同，兒童的消化道管壁薄弱易穿孔，官腔小，消化道功能發育尚且不成熟等，除此之外兒童的消化道還可能存在發育的畸形等諸多特點。對于隧道內鏡技術在兒童消化道疾病診治當中的應用更加需要醫生擁有更加成熟的內鏡技術，除此之外還要對參與隧道內徑臨床治療的醫生進行專門的規范化培養[6]。在未來，隧道內鏡技術會不斷完善更新，這有利于保障手術的安全性和可靠性，能夠給患兒帶來更好的診療體驗和預后。相關資料表明，隧道內徑技術可能會成為兒童賁門失弛緩癥、先天性肥厚性幽門梗阻以及其他消化道疾病診治的首要選擇。

參考文獻：

[1]韓亞楠，方瑩，周平紅.隧道內鏡技術在兒科消化系統疾病診治中的應用[J].中國實用兒科雜志.2018（11）：836-840

[2]黃亞，李賓，梁鐵軍.隧道內鏡技術研究進展及并發癥防治措施[J].世界華人消化雜志，2015，23（18）：2928-2935.

[3]徐美東，張晨.隧道內鏡技術在消化道疾病中的應用價值[J].中華臨床醫師雜志，2013，7（20）：9027-90302018-09-30

[4]段利瓊，任紅霞.先天性肥厚性幽門狹窄致病因素及發病機制[J].國際兒科學雜志，2017，44（2）：120-123.

[5]蔡明琰，徐美東，李全林，等.內鏡經黏膜下隧道憩室間脊切開術治療食管憩室初探[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（5）：530-534.

[6]周平紅，姚禮慶.隧道內鏡治療學[M].復旦大學出版社，2017：10.

姓名：沈劍寧， 性別：男 民族漢 籍貫江蘇南京，學歷本科 職稱住院醫師 ? 研究方向兒童消化