1例腦室出血內(nèi)科治療期間突發(fā)急性腦積水救治體會(huì)及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)

葉慶壽 宋凱 康宏達(dá) 張彥平 劉鳳娥

關(guān)鍵詞：腦室出血 內(nèi)科治療期間 ?急性腦積水

【中圖分類號】 ?R742.7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--01

腦室出血有內(nèi)科治療及外科治療，目前外科手術(shù)方法有側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、腦脊液置換術(shù)、還有我國首創(chuàng)經(jīng)顱超聲療法等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。國內(nèi)將臨床與頭顱CT相結(jié)合進(jìn)行分級;臨床上將Ⅰ級可以內(nèi)科治療，但在一定情況下也可轉(zhuǎn)為重型發(fā)生急性腦積水（VCR），處理不及時(shí)腦疝形成危及生命;

近期有1例IVH患者在住院治療第四天復(fù)查頭顱CT血腫較前明顯減少，腦室無擴(kuò)張，無積水，8小時(shí)后中央導(dǎo)水管梗阻致VCR，救治及時(shí)，化險(xiǎn)為夷，預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

患者，男性，59歲，高血壓病史2年余，規(guī)律服藥，血壓維持基本穩(wěn)定。以“突發(fā)性頭痛伴嘔吐7小時(shí)”為主訴入院。于7小時(shí)前突發(fā)頭痛，伴嘔吐，自行服用硝苯地平片10mg 口服，立即前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT示：1、腦室出血，以“腦室出血、高血壓病2級（高危）”收住。

入院后查體：體溫36.8℃，脈搏： 64次/分，呼吸18次/分，血壓：144/84mmHg分;患者神志清，精神差，扶入病房，查體合作。頭顱五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸無抵抗，Kernig（-）。胸部無畸形，雙肺呼吸動(dòng)度一致，無語顫增強(qiáng)及減弱，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹軟，無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。四肢活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。ADL評分65分，GCS評分：15分;NHISS評分：4分，Hunt-Hess評分1分，自發(fā)性腦室出血分級：Ⅰ級。頭顱CT回報(bào)：雙側(cè)側(cè)腦室高密度陰影、第三腦室少高密度陰影。

入院后輔助檢查回報(bào)：PT12.40S、PTR1.06、INR1.06、PT活動(dòng)度84%、APTT27.4、TT：18.00、FIB2.86g/L、D-二聚體測定：0.15mg/L FDP濃度1.900μg/ml 抗凝血酶III95.2%、血小板78×10^9/L。

入院治療：神經(jīng)外科特級護(hù)理，清淡飲食; 測T、P、R、BP、觀察神志瞳孔、血氧飽和度監(jiān)測、絕對臥床休息;給予硝苯地平控釋片30mg口服，1天1次維持血壓穩(wěn)定;局麻下行DSA檢查未見明顯異常;囑絕對臥床休息，給予鎮(zhèn)痛、對癥、支持治療;入院第三天下午18：45分常規(guī)復(fù)查頭顱CT：腦室出血較前明顯較少，腦室無擴(kuò)張;

患者感覺無異常，自行下床室內(nèi)活動(dòng)，21時(shí)自訴疲乏臥床休息，凌晨3時(shí)夜查房患者呈深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔針尖樣，對光反射均消失，嘔吐，量約50ml胃內(nèi)容物，即刻復(fù)查頭顱CT示：第三及雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張，中央導(dǎo)水管鑄型。

腦疝前兆，急性梗阻性腦積水，急診行腦室鉆孔置管引流術(shù)，嚴(yán)禁行腰椎穿刺以防腦疝危機(jī)生命。術(shù)后30分鐘患者意識逐漸好轉(zhuǎn)，呈模糊狀，訴頭痛，惡心，無嘔吐，肢體活動(dòng)尚可。術(shù)后嚴(yán)格按腦室引流管護(hù)理要求執(zhí)行，第二天用尿激酶3萬單位夾閉2小時(shí)后持續(xù)引流，2天后復(fù)查頭顱CT：血腫較前明顯減少。第三及雙側(cè)側(cè)腦室積水明顯好轉(zhuǎn)。

夾閉36小時(shí)患者意識清楚，未訴特殊不適，復(fù)查頭顱CT未見腦室積水;拔除頭部引流管，傷口常規(guī)處理后縫合，囑保持頭部傷口干燥，嚴(yán)防受壓，絕對臥床休息。繼續(xù)給予對癥治療，維持血壓穩(wěn)定。

一周后復(fù)查頭顱CT未見腦室擴(kuò)張，MRI+DWI+SWI檢查未見梗塞灶及微出血灶。

討論：一、腦室出血，因吸收緩慢，紅細(xì)胞裂解分裂釋放細(xì)胞毒性物質(zhì)從而引起腦組織缺氧，腦血管痙攣，使腦組織進(jìn)一步受損，出現(xiàn)臨床癥狀及體征，保守治療風(fēng)險(xiǎn)大，優(yōu)選手術(shù)治療。

二、建議放寬手術(shù)指針，IVH雖說按國內(nèi)分型屬于Ⅰ級，內(nèi)科治療期間有可能發(fā)生急性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生腦積水，顱內(nèi)壓升高，腦干受壓而致昏迷危及生命。急診處理優(yōu)選側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，輔助纖溶藥物治療。側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，輔助纖溶藥物的應(yīng)用有良好作用，臨床療效尚可，有如下優(yōu)點(diǎn)：

1.側(cè)腦室鉆孔術(shù)簡單易行，安全有效，有立竿見影之功效，為臨床常用急救措施。全過程遵循無菌操作原則，減少甚至不用抗生素。

2.準(zhǔn)備手術(shù)用時(shí)短，能在短時(shí)間內(nèi)操作完成。具體方法：術(shù)前小剃頭，局部浸潤麻醉下實(shí)施，創(chuàng)傷小，清除腦室內(nèi)部分血腫，及時(shí)排出腦脊液從而起到調(diào)節(jié)腦脊液循環(huán)通路，減輕腦積水，有效控制顱內(nèi)壓。

3.減少或不用脫水劑，從而避免藥物所引起的腎損害，如甘露醇腎，血尿等。必要時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。

4.輔助纖溶藥物，通常使用尿激酶2-3萬單位術(shù)后24小時(shí)使用，有效清除附著與腦室壁殘余血腫，減少或因血腫所誘發(fā)的疾病如帕金森病。及時(shí)徹底清除腦室內(nèi)殘余血腫以免造成粘連性腦脊液通路堵塞引起的慢性腦積水。

5.腦室血腫如側(cè)腦室、第三、四腦室鑄型建議在超聲引導(dǎo)下行第三腦室穿刺引流管，操作難度大，因第三腦室周圍解剖關(guān)系，嚴(yán)防二次損傷。第三腦室穿刺能起到上下兼顧作用。向下有利于清除第四腦室的血腫及殘留，向上通過室間孔清除側(cè)腦室血腫及殘留，較單純側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)更容易清除腦室內(nèi)血腫及部分殘留。

6.加強(qiáng)側(cè)腦室術(shù)后引流管護(hù)理，引流管開口在平臥位時(shí)以耳心為基線、側(cè)臥位時(shí)矢狀中線為基線固定在15-20cm為準(zhǔn)，使腦室壓力維持在正常高壓范圍。過多引流腦脊液易產(chǎn)生低顱壓不良反應(yīng)，還有腦內(nèi)繼發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。

三：手術(shù)時(shí)間窗的選擇：如腦室出血并鑄型明顯，屬于重型者，在術(shù)前檢查無明顯禁忌癥的前提下，無論出血時(shí)間長短建議急診手術(shù)，及時(shí)引流，高凝狀態(tài)患者引流術(shù)后不理想，建議神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，腦脊液置換術(shù)。輕型腦室出血患者積極完善術(shù)前檢查，評估患者，有必要行手術(shù)干預(yù)治療，以預(yù)防慢性腦積水可能。

四、腦室引流管根據(jù)引流效果及術(shù)后復(fù)查，無明顯殘留，可夾閉管道24-48小時(shí)，患者無特殊不適，再次復(fù)查頭顱CT各腦室無擴(kuò)張，可拔除引流管，傷口常規(guī)處理后嚴(yán)密縫合，必要時(shí)可用骨蠟封閉骨孔后嚴(yán)密縫合。

總結(jié)：IVH處理及時(shí)預(yù)后良好，按國內(nèi)分型Ⅰ級，不伴有多臟器衰竭患者，隨有保守治療機(jī)會(huì)，但有發(fā)生VCR可能，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，可化險(xiǎn)為夷，反之有生命危險(xiǎn)，后期有慢性梗阻可能，建議制定IVH治療規(guī)范共識指導(dǎo)臨床，以外科治療為主，輔以內(nèi)科治療。進(jìn)一步探討纖溶藥物的用量及時(shí)機(jī)，引流管的護(hù)理及拔管指標(biāo)。

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