小針刀循經選穴與解剖選點治療肱二頭肌長頭肌腱炎早中期的臨床療效對比

趙澤 王霞 關云波 馬文燕

關鍵詞：針刀;肱二頭肌長頭肌腱炎;循經取穴;解剖選點;壓痛點

【中圖分類號】 ?R241【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--02

肱二頭肌長頭肌腱炎主要表現為肩痛，以中年人多見，是常見的肩部疼痛性疾病之一[1]。臨床常見的是因肱二頭肌腱在結節間溝長時間摩擦，而導致肌腱本身和腱鞘發生損傷、病變及退變進而導致肩關節活動障礙的病癥。

肱二頭肌長頭肌腱炎在中醫學中屬“痹癥”范圍，其病變具有廣泛性之特點。 臨床主要治療手段主要為針灸、推拿、局部注射、中藥外用、理療等[2]。針灸療法臨床選穴各流派多有不同，各具特色[3]。

當肩關節向不同方位運動時，肱二頭肌長頭肌腱在不同的方位，因而容易磨損，引起病變后，進一步改變了肱二頭肌腱的生物力學，影響肌腱滑動功能，從而出現疼痛癥狀，這也是肩痛的常見原因[4]。國外有研究顯示，在發病過程中，引起腱病慢性疼痛的原因[5]，可能與腱組織中一些物質濃度較高有關，關節功能的改變亦與因肱二頭肌長頭腱肌腱炎而引發的疼痛有密切關聯[6-10]。

肱二頭肌長頭肌腱炎可以分為急性期和慢性期，盡管體征檢查，有一定敏感性，特異性不是很明顯[11]。目前，絕大多數患者選擇保守治療可獲得明顯且有效的效果[12-14]。因對其局限性及并發癥等問題未有完美解決方法，仍然有部分患者未達到預期效果。經過保守治療未取得明顯效果，可進一步選擇手術治療，而小針刀能對緩解肩關節疼痛及恢復肩關節的運動功能，安全性及有效率較高[15]。

針刀是結合了現代醫學中的手術刀與傳統醫學中的針灸針[16]，在治療本病過程中，使得局部軟組織有明顯的改善，趨于正常，平衡局部的力學，結合相關訓練，可在短期及長期均得明顯效果[17]。有痛苦小，療效顯著，高安全性及有效率高等優點。從中醫角度看它具有針灸針疏通經絡，調暢氣血的作用，而從西醫角度看又具有手術刀剝離、松解組織的特性，進而局部血液微循環得以改變，促進炎癥吸收，消除疼痛，達到肌力動態平衡的目的。

1、資料與方法

一般資料 選取2020年1月-2021年1月在我科住院治療的肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎患者，共40例，按隨機數字奇偶性分為解剖選點組和循經取穴組各20例。解剖選點組男6例，女14例，年齡24～57歲，平均43.4±2.5歲;循經取穴組男7例，女13例，年齡27～58歲，平均45.4±2.8歲; 兩組患者性別、年齡、病程等差異，經統計學分析無統計學意義（P>0.05）。

1.2.1 納入標準 符合《實用骨科學》[18]的診斷標準： （1）肩關節前方疼痛，結節間溝及其上方肱二頭肌長頭腱壓痛明顯，疼痛向三角肌附著處或肱二頭肌肌腹放射，夜間加重，嚴重者可影響睡眠; （2）肩關節活動受限。 （3）肱二頭肌抗阻力試驗陽性; （4）簽署知情同意，志愿受試。（5）能配合完成治療計劃。

1.2.2 排除標準 1） 凡不符合納人標準、未完成本研究者;2）對針灸治療反感者及不能接受者;3）有精神障礙及意識障礙，無法有效溝通者; 4）疑似或已確診肩關節及附近有其他嚴重疾患者;5）妊娠期及哺乳期的婦女。6）嚴重代謝性疾病及患處皮膚不完整者;8）不能理解及接受此次研究者。 9）需排除的其他因素。

1.2.3脫落及剔除標準 ?1）與此次研究配合度較差者;2）在針刀治療過程中出現不適癥狀及其他因素要求終止治療的患者;3） 在后期因各種原因無法隨訪的脫落患者等。

1.3 治療方法

1.3.1穴位選穴

根據肩部壓痛點確定穴位。以全國中醫藥行業“十二五”規劃教材《經絡腧穴學》中的解剖入路為參考，找出穴位及肩壓痛點。分別為：肩髃，天府，天泉，阿是穴。選取的穴位屬于為手太陰肺經，手陽明大腸經，手厥陰心包經。

1.3.2解剖痛點選穴

根據肩壓痛點解剖結構確定進針刀點，參考全國中醫藥行業“十二五”規劃教材《針刀治療學》按照四步進針刀規程進針刀。

1.3.3針刀操作：患者端坐位或仰臥位，暴露肩部，選取患側4個肱骨結節間溝處的壓痛點，并做標記。嚴格皮膚消毒，鋪洞巾;在治療點注射 1 mL的l%鹽酸利多卡因（國藥集團榮生制藥有限公司，國藥準字刪3676，規格5ml/支）局部浸潤麻醉，在結節間溝處觸及條索狀物及壓痛點，以此為進針點，刀口線與肱二頭肌長頭腱平行，針體與該平面垂直，緩慢刺入到達腱鞘管時進行縱行剝離松解，有松動感后退出針刀。

1.3.4治療注意事項：根據患者疼痛部位，解剖選點組每次選擇4個解剖結構選點，循經取穴組對應選取4個穴位，若同一個點連續治療 3 次仍然無效，選取其他進針刀點，避免刺激過多。術前：選擇合適的體位。使用漢章牌一次性Ⅰ型4號無菌針刀 （型號：1.0 mm×40 mm）嚴格遵守“一進針刀點一針刀”原則，以避免行成感染。選定穴位或痛點后，進行局部皮膚消毒，鋪無菌洞巾，使進針刀點均在洞巾中間。術中：參考全國中醫藥行業“十二五”規劃教材《針刀治療學》，刀口線與上肢縱軸方向平行，針刀體與皮膚垂直，每個進針刀點均采用定點、定向、加壓分離、刺入四步進針刀規程進針刀。術后：若有暗紅深色血液流出，可放血約5s，隨后用無菌敷料清污，并壓迫針刀創口片刻，防止出血，以無菌敷料覆蓋創口。

1.3.5. 療程 每周治療1次，4周為1個療程，共治療1個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效標準

對兩組患者 VAS 評分、Constant-Murley評分進行數據統計和分析。

1.4.2肩痛及壓痛治療前后變化程度 ?通過肩部疼痛及壓痛程度對患者治療前后肩關節疼痛情況進行評估，采用視覺模擬評分法（VAS），即視覺模擬疼痛評價法，評定患者的主觀感受反應疼痛程度。無痛：0分;輕痛：l～3分;中痛：4～6分;重痛：7～9分;疼痛難忍：10分。

1.4.3肩關節功能評定

采用Constant—Mudey肩關節功能評分，分別從疼痛、ADL、ROM及肌力4個部分進行評分，由主治醫生分別在治療前、治療后對患者患側肩關節功能進行評價，共100分，觀察解剖選點組及循經選穴組患者的評分變化。

1.4.4 觀察時限治療前，治療后2周、治療后4周、治療后8周，治療后12周。

1.4.5評定標準

以《中華人民共和國中醫藥行業標準病證診斷療效標準》，對各組治療前及治療后2周分別進行檢驗，同時隨訪時詢問患者的療效評定，治愈：肩部疼痛癥狀及壓痛點消失，肩關節功能恢復。好轉：肩部疼痛癥狀減輕，肩部功能改善。未愈：肩部疼痛及癥狀無改善。

2結果

2.1兩組治療后肩痛及壓痛評分與治療前相比，兩組患者VAS疼痛評分均明顯降低（P< O.05）;與解剖選點組相比，循經選穴組VAS疼痛評分降低更明顯，差異有統計學意義（P<O.05）。見表1。

肱二頭肌長頭肌腱炎，在傳統醫學中屬于“痹癥”“筋痹”范疇，最早提出了“痹癥”之名的是《內經》，《素問·痹論》中曰：“以春遇此者為筋痹。其狀拘急，屈而不伸是也”。《素問·長刺節論》中記載 ：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹”，《素問·痹論》中曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。風為百病之長，善行而數變，故與他邪相合共同致病;寒為陰邪，主收引凝滯，易使氣血凝滯，經脈痹阻不通;濕性重著黏滯，阻滯氣機。古代醫家認為該病病因主要為氣滯血瘀，風濕痹阻、經絡不通、勞損造成肩部氣血運行失暢?！锻饪谱C治全書》記載：“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致。”說明瘀血是根本原因，引起經絡痹阻不通，故不通則痛，應以活血通經，舒筋活絡、溫經通脈，行氣止痛作為主要治療原則[19]。

《靈樞·經筋》：“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為腧”。是將局部壓痛點做為腧穴，治療過程中可以直達病變的部位，調整局部的氣血陰陽，進一步達到平衡，體現了“以痛為腧”的治療思想，楊上善進一步闡述道：“腧，謂孔穴也，言筋但從筋所痛之處，即為孔穴，不必要須依諸腧也。以筋為陰陽氣之所資，中無有空，不得通于陰陽之氣上下往 來，然邪之入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為腧”。后張介賓所云：“以痛為腧，即其痛處是穴也”。這也成為了針灸“以痛為腧”理論提供了臨床依據。

肩髃：屬于手陽明大腸經，解剖位置在三角肌上部中央，《備急千金要方》：肩臂痛不得上頭;《千金翼方》：臂冷酸疼無力?！躲~人腧穴針灸圖經》：手臂攣急;筋骨疼痛。《針灸大成》：肩臂疼痛，臂無力，手不能向頭，攣急。此穴位于肩關節，并與陽蹺脈相交會，可疏經活絡、通利關節，為治療上肢痛、麻、涼、癱諸疾要穴。

天府：屬手太陰肺經，解剖位置在肱二頭肌外側溝內頭靜脈外后方，深進肱肌。主治肩臂部疼痛。

天泉：屬手厥陰心包經，解剖位置在在肱二頭肌的長、短頭之間;主治上臂內側痛。

針刀具有刀及針的雙重作用，可依據患者病因病機，病情嚴重程度，發病時間的長短，病程進行傳統經絡及穴位的選擇，結合局部解剖來進行治療。針刀在治療一些肌腱末端病時，因可對病變導致的軟組織進行松解剝離等，進一步改善局部的血液循環，加速病理性代謝物質的吸收，可明顯緩解痙攣性疼痛[20]。此次研究結果顯示，循經取穴組 VAS 評分明顯高于解剖選點組，Constant-Murley評分在早期均顯著高于解剖選點組，在后期略高于解剖選點組。說明對肱二頭肌長頭肌腱炎患者以循經取穴理論行針刀治療時，對于疼痛有明顯緩解，而對于改善ADL、ROM及肌力前期具有明顯作用明顯。

綜上所述，在對肱二頭肌長頭肌腱炎患者治療時，以針刀循經取穴治療過程中將局部的粘連組織、瘢痕或結節剝離，同時將病灶部位的不利因素排除，使原本閉阻不通的經絡重新恢復，祛瘀生新，使得局部病灶在新生的氣血濡養下得以修復，進一步達到疏經通絡、調和氣血、平衡陰陽。從解剖學角度改善血液循環，增加局部組織的營養供給，加快循環，加速水腫及病變產物的吸收，促進損傷組織的修復，消除局部軟組織腫脹攣縮，使原本疼痛、活動功能受限的肩關節快速恢復正常，故此方法可快速修復病變部位，因此值得臨床進行推廣運用。

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通訊作者：王霞 主任醫師 新疆昌吉州中醫醫院疼痛科 wangxiapain@163.com

第一作者：趙澤 新疆昌吉中醫醫院疼痛科 醫師 zwzyzwzy33@yeah.net