基層醫院救治24周、600g超早產兒1例

潘雪玲

超早產兒是指孕周<28周的早產兒，出生體重<1000g者稱為超低出生體重（ELBW）兒或超未成熟兒[1]，目前越來越多的此類患兒進入新生兒重癥監護病房（NICU）搶救治療。近年來，基層醫院也開始收治超早產兒，多在孕26周以上。近期我院救治1例孕24周加6天、出生體重600g的超早產兒，現報道如下。

患兒臨床資料

患兒，女，因“胎齡 24周加6天，超低體重出生 45分鐘”于2021年11月04日于氣管插管正壓通氣下轉入我科。其母親38歲，2013年人流1次，2015年左側輸卵管妊娠行腹腔鏡下輸卵管妊娠病灶清除術，2019年因左側輸卵管妊娠行腹腔鏡下輸卵管切除術。因母親“晚期難免流產、急性絨毛膜羊膜炎、陰道炎、胎膜早破5天、胎兒宮內窘迫、無羊水、體外受精-胚胎移植術后”順產出生，患兒有明顯臭味，Apgar評分1min 2分，5min 4分，10min 5分。出生后立即氣管插管正壓通氣轉新生兒科治療。入院時查體，體溫不升，心率152次/分，呼吸62次/分，血壓56/30mnHg，出生體重600g，頭圍21cm。發育極不成熟，反應差。皮膚很薄、呈膠凍狀，呼吸促，可見輕吸氣性三凹征。乳頭難認，無乳暈。兩肺呼吸音弱、對稱，可聞及少許濕性啰音，心音尚有力，心律齊，各膜聽診區未聞及病理性雜音。腹不脹，肝脾未及，腸鳴音弱。大陰唇、小陰唇分辨不清。足底光滑無紋理，指（趾）甲不明顯。肌張力低。原始反射存在，病理反射未引出。入院診斷：超早產兒、超低出生體重兒、新生兒重度窒息、新生兒肺透明膜病、新生兒重癥肺炎。

入新生兒重癥監護病房（NICU）后保暖、抗感染，生后2h肺內注入豬肺磷脂，間隔12h再次應用，共用三劑PS。出生18h撤離有創呼吸機，改無創輔助通氣，患兒出現頻繁呼吸暫停，間斷予咖啡因治療至糾正胎齡33周。生后28d仍需無創輔助呼吸，補充診斷：支氣管肺發育不良;生后30d開始靜脈推注地塞米松5d，總劑量為0.53mg/kg，開始用藥后CPAP參數逐漸下調并改經鼻高流量輸氧，因時有呼吸暫停，間斷使用CPAP治療。生后44天改箱內輸氧。生后131天（校正日齡19天）停氧。患兒生后當天行臍靜脈置管，生后11d行經外周靜脈中心靜脈置管（PICC），以利于高濃度高滲透壓腸外營養物質及其他藥物輸注。生后2d開奶，純母乳喂養，生后32d達全腸道營養，停用PICC。生后41d開始出現反復腹脹、嘔吐、胃內引流出咖啡樣物，補充診斷：新生兒喂養不耐受、消化道出血，生后44d重新予PICC置管、靜脈高營養治療，出生102d因感染重、長期應用抗菌素，不能排除真菌感染，停用PICC，改外周靜脈輸注。再次開奶后首先予深度水解配方奶喂養，患兒仍腹脹，改無乳糖配方奶喂養，生后111d再次達全腸道營養。出生62d出現反應差、腹脹、嘔吐，CRP增高，補充診斷新生兒敗血癥，出生77d患兒前囟、頭圍不斷增大，補充診斷：新生兒化膿性腦膜炎，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉+頭孢曲松抗感染，出生80d補充診斷：毛細血管滲漏綜合征，停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢曲松，予美羅培南抗感染治療，同時利尿、限液，應用羥乙基淀粉、白蛋白、輸血等治療，出生116d感染治愈，停用所有靜脈藥物。生后2周開始補充維生素D。生后88d頭顱CT未見異常。生后155d（校正日齡43d），反應好，吃奶好，呼吸平穩，體重2400g，予出院。出院診斷：超早產兒、超低出生體重兒、新生兒重度窒息、新生兒肺透明膜病、新生兒重癥肺炎、新生兒敗血癥、支氣管肺發育不良、新生兒化膿性腦膜炎、毛細血管滲漏綜合征、新生兒呼吸暫停、新生兒消化道出血、新生兒黃疸、新生兒代謝性酸中毒、新生兒貧血、細菌性結膜炎、電解質紊亂（高鈉、高氯、低鈣、低磷）、低蛋白血癥、高脂血癥、新生兒喂養不耐受、牛奶蛋白過敏反應、腦積水、卵圓孔未閉、雙側腹股溝疝、早產兒卵巢過度刺激綜合征。

生后158d（校正日齡46d）早產兒視網膜病變篩查未見異常。生后167d（校正日齡55d）體檢，體重2.88kg，身長48cm，頭圍37.5cm。

討論

超早產兒全身各臟器發育極不成熟，難以適應宮外環境，易出現各種嚴重并發癥，診治難度大，存活者并發癥主要包括腦積水、腦癱、ROP、失聰及體格發育落后、認知功能障礙和社會適應能力障礙。西方發達國家對于超早產兒搶救已經積累較多的經驗，有最低21周搶救存活的記錄[2]。而我國近年來新生兒重癥監護和生命支持技術也得到迅猛發展，越來越多的超早產兒進入臨床搶救，本患兒即為1例超早產兒，也是我院目前為止全程救治體重最輕、孕周最小的早產兒。超早產兒能否存活跟住院期間發生的合并癥和并發癥直接相關。據研究，除社會因素外，超早產兒常見的死亡原因有Ⅲ度、Ⅳ度腦室及腦室周圍出血、重度BPD、Ⅲ期壞死性小腸結腸炎（NEC）、敗血癥等[3-4]。

Ⅲ度、Ⅳ度腦室及腦室周圍出血在極低出生體重兒中較為常見，國內報道發生率達6.1%[5]，超低出生體重兒發生率更高，是影響超低出生體重兒遠期預后的重要因素之一[6]。本患兒住院期間多次頭顱B超及CT均未提示腦室及腦室周圍出血，這與患兒呼吸機治療及后期氧療期間維持血壓穩定和血氣正常，避免腦血流波動，保持體溫正常，靜脈營養24h勻速輸注，維持出入量、滲透壓平衡，精細護理操作避免強烈刺激等的診療護理方案有關。

早產兒較易發生BPD，尤其是超早產兒，而且超早產兒的BPD往往是重度BPD。雖然本患兒發生了BPD，但經早期應用豬肺磷脂、及時采取小劑量激素療法，使BPD炎癥逐漸得到緩解，且避免高濃度氧療及長時間機械通氣，避免氧化應激損傷、減少機械通氣肺損傷，最終沒有進展為重度BPD，提高了患兒的存活率。

據國外文獻報道，在極低出生體重兒中NEC的發生率為7%，而<750g的早產兒中，NEC發生率為15%，且50%需要外科手術治療。母乳中很多成分與羊水成分相似，推測可促進早產兒胃腸道發育成熟，目前研究認為母乳喂養是預防NEC的重要措施。本患兒出生后予純母乳喂養，出生41天后無母乳，且患兒反復嘔吐，只能配方奶喂養，幸運的是沒有發生NEC，這可能跟我們平時在診療過程中注重維持循環穩定、避免腸道缺氧、避免PDA、腸道瘀血、及時合理腸內營養、密切監測腸道狀況并能及時根據腸道狀況調整腸道營養方案等有關。

本患兒臍靜脈置管11d，PICC79d，住院155d，這些均是發生院內感染的高危因素，雖然發生了院內感染敗血癥、化膿性腦膜炎，但診療及時有效，患兒目前發聲、追視、追聲、運動良好。PDA在超早產兒中發病率高，但本例患兒未發生PDA，這跟平時的液體及氧療精細化管理相關，避免了手術結扎。ROP是超早產兒致盲的主要原因，據報道，體重<1000g患兒發病率可達44.4%，孕周<28周患兒發病率可達55.8%。本患兒未發生ROP，這跟平時血氧控制良好十分相關。

患兒在住院期間出現宮外生長遲緩，出院時身長、體重仍落后。最近1次體檢頭圍已在正常范圍，但體重、身高仍在同性別同校正年齡平均值減去2個標準差以下。GDS的DQ值達標、BSID總分在正常范圍。患兒生長發育能達到目前的水平跟其生命早期臍靜脈置管、PICC靜脈高營養、長期預防嚴重并發癥以及及時補充維生素D、鋅劑等有關。比較合理的實現追趕生長的時間應為校正年齡6個月以內，不晚于校正年齡24個月。期望本患兒身長在校正年齡18個月之前追趕上正常范圍。

綜上所述，通過對本患兒的救治，我們認為對于超早產兒，如能維持生命體征穩定、補充營養合理、合理用氧、及時補充豬肺磷脂、規范應用糖皮質激素、及時治療并發癥/合并癥、護理精細輕柔，搶救成功的機會將會有明顯提高。

參考文獻：

[1]邵肖梅.實用新生兒學.5版.北京：人民衛生出版社，2019：57：75.

[2]孫先桃，孫爽，王惠，等.激光光凝、玻璃體腔注射雷珠單抗治療早產兒視網膜病變療效觀察[J].中華眼底病雜志，2015，31（1）：14-17

[3]莊嚴，高喜容，劉新暉，等.超低出生體重兒165例臨床分析[J].中華兒科雜志，2014，52（10）：736-740.

[4]張蓉，張可，袁琳，等.超低出生體重兒105例臨床分析[J].中華兒科雜志，2014，94（6）：446-448.

[5]宋振鳳，姜紅，李向紅，等.極低出生體重兒顱內出血的高危因素[J].中華圍產醫學雜志，2011，14（7）：431-433.

[6]曹云.極低和超低出生體重兒的遠期預后[J].中華圍產醫學雜志，2013，16（1）：5-10.