腕橫紋游離皮瓣在急診手指皮膚缺損治療中的應用

蒙顯晨 徐寶成 馬玉良

關鍵詞：橈動脈掌淺支，腕橫紋皮瓣，手指皮膚軟組織缺損

【中圖分類號】 ?R4【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--01

【內容】

急診手指創(chuàng)傷中，皮膚缺損并伴有肌腱、骨外露較為常見。早期徹底清創(chuàng)同時應用皮瓣修復避免深部組織外露可以促進早期恢復。常用的修復方法有指動脈皮瓣，指背筋膜蒂皮瓣或者是腹部帶蒂皮瓣、游離趾腹皮瓣[1-4]，但由于許多患者拒絕犧牲趾指主要動脈，部分術式需要兩處麻醉，操作不方便等原因限制了其臨床應用。近年來，隨著血管穿支皮瓣解剖學的研究進展，尤其是2003年Sakai首次報道了應用橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復手指皮膚缺損以來，該皮瓣已逐漸被國外內臨床顯微外科醫(yī)生廣泛應用[5]。

本文隨訪了自2012年6月至2021年3月共20例應用橈動脈掌淺支游離腕橫紋皮瓣修復手指皮膚缺損的病例，手術效果滿意，報道如下：

1.材料與方法

1.1.病例資料：本組20例，男17例，女3例，年齡25-48歲，平均31歲。受傷原因：車禍傷5例，機器絞傷7例，電鋸傷5例，機床壓傷3例。損傷部位：中指4例，小指4例，食指5例，環(huán)指7例。均為手指急診損傷，手指各指節(jié)皮膚軟組織缺損，手指皮膚缺損范圍：1.0cm×2.0cm—2.0cm×5.5cm，創(chuàng)面均一期皮瓣修復，入院至皮瓣移植時間為1h—6h。

1.2.術前準備：根據(jù)腕橫紋皮瓣解剖結構，常規(guī)點、線、面劃線。在橈骨莖突水平確認橈動脈搏動并標記，在舟骨結節(jié)標記，兩者的連線為橈動脈掌淺支的體表投影。并應用多普勒血流探測儀探查橈動脈掌淺支發(fā)出的腕橫紋皮支的位置，皮瓣在腕部掌側，以遠側腕橫紋為軸心線設計皮瓣，通過布樣確定損傷部位皮膚缺損大小，根據(jù)布樣設計皮瓣，橈側不超過拇長展肌腱，尺側不超過尺側屈腕肌腱，皮瓣最寬不超過2cm，皮瓣可切取范圍4.0cm×2.0cm—6.0cm×2.0cm

1.3.手術方法：采用臂叢麻醉，患者仰臥位，先予創(chuàng)面清創(chuàng)處理，先于皮瓣的橈側緣進行切開，解剖并分離1-2根皮下淺靜脈備用，同時若在探查中發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)淺支的分支可一并切取，分離解剖橈動脈主干及掌淺支的分支點，解剖并確認掌淺支的直徑和長度，以掌淺支及伴行靜脈為蒂完全游離至血管蒂進入皮瓣處，再于皮瓣的遠端尺側緣進行切開，在腕橫紋韌帶表面游離切取皮瓣，將皮瓣游離至僅有血管蒂相連，松開止血帶后觀察皮瓣血供情況。然后分離指體創(chuàng)面近端指動脈及指腹或指背皮下靜脈，皮瓣覆蓋創(chuàng)面臨時縫合數(shù)針固定，顯微鏡下吻合指動脈與橈動脈掌淺支、手指靜脈與皮瓣靜脈，指神經(jīng)與皮瓣感覺神經(jīng)吻合，通血后觀察皮瓣血運，皮瓣供區(qū)均可直接縫合。

1.4.術后處理：患肢常規(guī)石膏固定于屈腕位2周，術后臥床休息1周，室溫保持在25℃左右，觀察皮瓣血運張力變化，常規(guī)予以解痙以及抗生素治療，酌情應用抗凝藥。

2.結果

所有病例住院時間均在10-16天，20例皮瓣全部成活，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為8—14個月。患者皮瓣外形無臃腫、質地柔然，皮瓣與手指存在輕度色差，手指外觀滿意，指間關節(jié)及掌指關節(jié)活動可，感覺均恢復至優(yōu)。供區(qū)無瘢痕攣縮，腕關節(jié)活動無受限。

3.典型病例

患者，34歲，男性，右小指因電鋸傷后致近節(jié)指背皮膚缺損及出血疼痛2小時入院。專科檢查：右小指近節(jié)指背見約2.0cm×1.5cm皮膚軟組織缺損，伸肌腱部分損傷、骨外露，入院后給予清創(chuàng)，肌腱修復，急診游離橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復，皮瓣橈動脈掌淺支與小指橈側指動脈吻合，皮瓣靜脈與第4指蹼處皮下靜脈吻合，橈神經(jīng)淺支與小指背側皮神經(jīng)吻合，術中即刻通血，術后臥床休息1周，保溫，給予抗感染、預防血管痙攣治療，皮瓣成活良好，12天出院，術后2周后拆除石膏，同時手指開始進行關節(jié)功能鍛煉，手指外觀及感覺運動功能良好。（附圖片）

4.1手部創(chuàng)面的特點和修復方式的選擇

手部是勞動外傷中最容易受傷的位置，同時由于手指的神經(jīng)血管肌腱比較豐富，皮下軟組織較少，一旦經(jīng)受比較大的暴力外傷，通常會引起血供障礙和神經(jīng)肌腱血管的外露，傳統(tǒng)的手指皮膚缺損的修補方式有V-Y皮瓣，指動脈逆行島狀瓣，臨指皮瓣，以及其他近位皮瓣。但這些皮瓣都有修復創(chuàng)面較小，需要多次手術，瘢痕增生較多的缺陷。而橈動脈掌淺支游離腕橫紋皮瓣既能滿足修復創(chuàng)面，又能一期修復神經(jīng)肌腱的缺損，是手外科醫(yī)生修復手部創(chuàng)面的良好的選擇。

4.2皮瓣的解剖學基礎

解剖學研究發(fā)現(xiàn)橈動脈掌淺支一般比較恒定地在腕橫紋近端1-2cm處發(fā)出，血管分支發(fā)出后向舟骨結節(jié)處走形，沿途分支出3-5支分支[6]。橈動脈掌淺支起始處的直徑約為0.78-1.85mm。分支的血管直徑和指動脈的直徑大小相當。此解剖是腕橫紋皮瓣的基礎。同時皮瓣一般有前臂外側皮神經(jīng)，橈神經(jīng)淺支以及正中神經(jīng)掌皮支支配，可以為皮瓣提供豐富的感覺支配[7]。

4.3橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣優(yōu)缺點及注意事項

優(yōu)點：（1）皮瓣血管恒定，位置表淺，游離解剖方便;（2）皮瓣在患指同側肢體切取，一次麻醉，一個消毒術野;（3）皮瓣與指體皮膚相似，供區(qū)可直接縫合;（4）不在患指其它部分切取皮瓣，指體不留長段瘢痕，活動功能影響小，康復時間短;（5）供取比較隱蔽，不會留有明顯瘢痕;（6）皮瓣可以攜帶正中神經(jīng)或者橈淺神經(jīng)的分支以恢復感覺，同時可以攜帶掌長肌肌腱修復肌腱缺損。

缺點：（1）可切取的面積有限，僅適用于指體小面積皮膚軟組織缺損;（2）皮瓣成活后與指體存在色差;（3）該皮瓣皮下組織疏松，修復指腹持捏區(qū)缺損有皮瓣滑動，產(chǎn)生持捏不穩(wěn)。

4.4皮瓣手術的注意事項

（1）術前應該采用彩色多譜勒進行橈動脈掌淺支穿支的定位 （2）皮瓣設計的位置最好的腕部橈側，以便更好的將橈動脈的掌淺支的分支包含在皮瓣內 （3）術中操作應該輕柔，注意無創(chuàng)顯微外科操作，在分離血管蒂時應保證一定的長度，以便和受區(qū)的血管進行無張力的吻合。（4）如果遇到比較臃腫的腕橫紋皮瓣，可以在顯微鏡下清理部分皮下脂肪組織，但應該保護真皮以及皮下血管網(wǎng)，否則容易造成皮瓣缺血壞死。

結論：

綜上所述，橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣游離移植具有：同側肢體操作方便，皮瓣血運恒定可靠優(yōu)勢，皮瓣供區(qū)損傷小等優(yōu)點，是急診修復手指皮膚軟組織缺損的推薦使用方法之一。

參考文獻：

1周鵬飛， 劉宏君， 張乃臣， 等. ?縫合與不縫合指固有神經(jīng)掌側皮支的指動脈逆行島狀皮瓣修復指端軟組織缺損的療效比較 [J] . 中華手外科雜志，2019，35 （03）： 232-234. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2019.03.026

2郭禮平， 巨積輝， 金光哲， 等. ?吻合淺靜脈的指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復指端缺損 [J] . 中華手外科雜志，2018，34 （4）：254-256.DOI：10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2018.04.005

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4 宿曉雷， 余航， 常文利，等.吻合掌側靜脈的游離第2足趾趾腹皮瓣修復手指指腹缺損 [J]中華顯微外科雜志，2020，43（03）：254-256.DOI： 10.3760/cma.j.cn441206-20200130-00030

5 Sakai S. Free flap from the flexor aspect of the wrist for resurfacing defects of the hand and fingers. Plast Reconstr Surg. 2003;111：1412–20 discussion 1421-2.

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7 張文龍， 方杰， 王建， 等. ?腕橫紋皮支游離皮瓣的解剖基礎及其臨床應用 [J] . 中華顯微外科雜志，2018，41 （3）： 216-219.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-2036.2018.03.003

作者簡介：蒙顯晨，1981-9，男，漢族，籍貫：浙江省溫州市，本科，職稱：主治醫(yī)師，研究方向：骨科（手外科）