經皮腎鏡取石術術中灌流液吸收對血循環及電解質影響

段瀾 楊毅

關鍵詞：經皮腎鏡取石術;血流動力學;電解質

【中圖分類號】 ?R692.4【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--01

泌尿系統結石是泌尿系一種常見的疾病，據估計，在美國，成年男性結石的終生患病率為13%，成年女性為7%，在我國最近流行病學調查中顯示，中國人群中泌尿系結石的患病率約為5.6%[1];泌尿系統結石治療方法較多，包括藥物治療，經尿道激光碎石術，體外沖擊波碎石等。但對于復雜性的腎結石（如：鹿角及鑄型結石）且特殊患者的腎結石（如：小兒與肥胖病人），經皮腎鏡取石術是目前首選治療方案，因其治療較傳統的開放手術有著傷口小，大大減少對腎實質的損傷，術后恢復快，減少了術后并發癥的優勢[2-3]。經皮腎鏡取石術（PCNL），依賴于目前影像及超聲技術，全麻狀態后，超聲引導下經皮建立一條從皮膚直接到達結石所在的腎盂、腎盞的操作通道，在腎鏡明視狀態下，利用激光、超聲等技術實施碎石，把腎結石充分擊碎之后，隨后通過沖洗或吸引移除碎石[4-5]，因此經皮腎鏡碎石取石術需要大量的生理鹽水沖洗。Malhotra等通過呼吸乙醇監測術中患者對灌注液的吸收研究發現 ：78.1%的患者檢測到了液體的吸收，且大于28%的患者液體吸收超過了1升。其灌洗液吸收的程度與平均手術時間、結石類型，灌洗壓力和手術類型（初次或再次）相關。因為液體可能外滲到腎盂和腹膜后吸收，甚至可能發生直接血管內吸收，導致急性吸收性TURP綜合征引起一系列的生理變化，甚至導致嚴重的呼吸、循環系統等相關并發癥。此外，灌洗液還可外滲到腹膜后脂肪間隙及胸腹腔，導致患者腹壓升高，部分液體被吸收;因此經皮腎取石術在術中極大可能引起呼吸、循環系統以及血生化的改變。

1 呼吸循環系統變化

對于目前呼吸循環系統的變化，存在一定的爭議;Dipti Saxena[6]，選擇40例患者行PCNL進行研究，其總灌洗液在1.2-40L之間，研究表明：1.術后心率和血壓（收縮壓和舒張壓）在手術后拔管5min均明顯升高。然而這種上升主要歸因于拔管期間的交感神經刺激。但在在Atici等人的研究中，平均心率沒有變化，但平均收縮壓和舒張壓在術前和術中明顯高于術后水平。作者沒有對收縮壓的變化未提高任何解釋，但將舒張壓的變化歸因于腎臟擴張和灌洗引起的一些激素和自主神經變化所致。2.灌洗液的吸收會導致Hb、RBC、PCV和血小板的在手術后顯著下降;Dipti Saxena在文中提供的解釋是因在急性失血后，人體血常規等實驗數值不會馬上發生改變，直到8-12小時后間質液重新進入血漿，相關指標才會出現明顯變化，但由于手術結束后立即采血，術中失血量不會影響實驗數值，因此研究中觀察到的Hb、RBC、PCV和血小板在統計學上的顯著下降主要是由于血液稀釋繼發于沖洗液吸收或靜脈補液，但接受維持性靜脈輸液的患者并不會出現血液稀釋，因此PCNL術后Hb的下降主要是由于灌溉液的吸收。因此作者在文中提出建議，因為血液稀釋，對于術前處于臨界血紅蛋白水平的患者，應謹慎液體的使用。在陶建平[7]等人的研究中，在灌流量大于 40L的手術患者中，術后并發癥：如發生中心靜脈壓升高、胸腔積液、急性肺水腫、腹腔積液、后腹膜積液例數多于術中灌流量小于 40 L 患者，且腹腔積液及后腹膜積液引起膈肌上移，導致患者功能殘氣量下降，在術畢清醒拔出氣管導管后出現呼吸急促甚至低氧血癥的表現;Puttipannee等發現灌流量加大后，灌洗液吸收率也隨之增大，增加了圍術期心血管意外的發生率，因此對于基礎情況差，心腦血管調節能力弱或既往有心腦血管疾病的患者，術中需要嚴密監測生命體征，盡量減小灌洗液的總量，減短灌洗時間，降低灌水速率。術中若灌注時間長且中心靜脈壓升高的患者，可以在術中或術后可以靜脈給予一定的速尿以降低術后并發癥的發生。

2 血生化變化

血生化的變化受患者術中灌洗液的吸收的影響，Malhotra等對其研究發現在：灌洗時間<30min，灌洗液平均吸收量為153.8ml;灌洗時間31-60min時，灌洗液平均吸收量為為638.8ml;灌洗時間為61-90min，灌洗液平均吸收量為為864.6ml;當時間>90min時，灌洗液平均吸收量為1361.9ml。且吸收速率<200ml/min時，平均液體吸收為0，當速率>300ml/min時，平均液體吸收為727.8ml;對于血生化的變化，目前文獻報道較少且研究結果尚未統一：研究結果一：在Atici等人在研究中對于21例PNCL進行研究，在術前、術中15min、1h、術后24h進行血鈉和血鉀測定，平均手術時間為124±49min，術中使用沖洗液14297±8880ml;結論為：雖然用等滲鹽水沖洗，但仍觀察到低鈉血癥和低鉀血癥，且血清鈉水平在各測量階段均顯著降低;血鉀與術前相比，灌洗60 min時的平均鉀水平顯著降低;且存在代謝性酸中毒的趨勢，Atici認為這些變化是由于腎臟機械刺激引起的腎小管功能障礙所致;且研究發現PCNL患者術中腎素、醛固酮和ACTH水平顯著升高，Atici認為腎素和醛固酮的增加可能是由于激素對低鈉血癥的反應以及與ACTH分泌相關的腎臟創傷干預所致;因此激素與低鈉血癥相互影響，作用機制復雜，需要對更大的群體進行更詳細的研究，以便對這一主題作出更準確的評論。結果二：在Dipit對40例行PNCL研究中，記錄術前與術后拔管前的血清鈉鉀等指標，研究結果示：電解質Na+和K+有下降的趨勢，只有Na+下降有統計學意義。然而，血清電解質的下降并不值得任何糾正。這一觀察結果與Santhi K. S [8]結論相同;但Dipit的實驗中并未進行乙醇吸收實驗，且患者手術時間在30240min，灌洗時間19240min，灌洗液體積1.240L，實驗變量較大且未進行更加全面和細致的比較。但在此研究中證明又補充了現有的證據，表明灌液高度和灌液總時間不影響吸液量。對于灌洗液總時間是否影響灌洗液吸收Dipit與Malhotra兩位研究者的目前的結論存在一定不同，需要更大的樣本進一步明確。結果三：Mohta Medha對20名行PNCL手術患者進行研究，動脈血氣分析和電解質評估的樣本在開始沖洗前作為基線值，然后每隔30分鐘抽取一次，研究者發現在灌溉期間或之后，血清鈉和鉀值沒有顯著變化，但可以看到代謝性酸中毒的趨勢，但可能需要更大的樣本量才能得到一些確定的。這與Subhabrata對110例行PNCL手術患者進行研究的結果意見相同。Subhabrata[9]對比患者術前一天與術后72h復查血清電解質，研究結果顯未觀察到血清電解質的變化一致，但在Subhabrata的研究中患者對比的是術前及術后72h的電解質，術中未能及時檢測患者電解質變化;術后72h的電解質影響因素較多，如患者麻醉及手術結束機體代償調節，醫療干預，飲食療法等，但此實驗證明患者術后預期恢復結果較好。

3 小結

對于經皮腎鏡碎石術，目前對于灌流液的吸收及腎功能變化引起的機體循環呼吸功能以及血生化的變化，目前文獻報道有限且尚未有明確的共識，可能與術后腎功能變化（如術后腎小球濾過率），術中灌洗液吸收的具體量，手術失血量，手術時間，術后低體溫，術中及術后檢測時間，樣本量不足等引起。且腎臟不僅是泌尿系統的排泄器官，也是機體的內分泌器官，手術對腎臟的一定損傷可能引起機體的整體改變，因此在此后的研究及手術過程中及手術后應加強對病人監測，麻醉及手術過程中維持患者內環境穩定，術后及時處理相關并發癥，盡量縮短手術時間，減少術后并發癥的發生，提高患者的滿意度。

參考文獻：

[1].Guohua Zeng， Zanlin Mai，et al.Prevalence of kidney stones in China： an ultrasonography based cross-sectional study [J].BJU international 2017; 120（1）： 109–116.

[2]Michelle Jo Semins，Leonid Bartik，Ben H Chew，et al.Multicenter analysis of postoperative CT findings after percutaneous nephrolithotomy： defining complication rates[J].Urology 2011， 78（2）：291-4.

[3] Jean de la Rosette，Dean Assimos，Mahesh Desai，etal.The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study： indications， complications， and outcomes in 5803 patients[J].J E ndourol，2011，25（1）：11-17.

[4]王磊，徐學軍，尹海軍，張傳光，高景宇，王照，羅子靖，魏洪亮.微創經皮腎鏡鈥激光碎石術與開放性腎切開取石術治療復雜性腎結石臨床療效比較[J].中國內鏡雜志，2014，20（01）：72-75.

[5]李學來，孟祥軍，張暢生，李華.斜仰臥位經皮腎鏡取石術在高齡高危腎結石患者中的應用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，4：260-262.

[6].Dipti Saxena， Divyangna Sapra， Atul Dixit， Saurabh Chipde， Santosh Agarwal.Effects of fluid absorption following percutaneous nephrolithotomy： Changes in blood cell indices and electrolytes[J].Urology Annals，2019;11（2）：163-167.

[7]陶建平，李志鵬，姜永明，不同灌流量對經皮腎鏡取石術圍術期循環及呼吸的影響 [A]昆明醫科大學學報 2015，36（7）：77-8.

[8].Santhi K. S; Jithin Mathew Abraham; Mary Albert，A descriptive study of Perioperative complications in patients undergoing Percutaneous Nephrolithotomy under general anaesthesia[J].Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences 2017，6（94）：6845-6848.

[9].Subhabrata Mukherjee，Rajan Kumar Sinha，Tarun Jindal，Pramod Kumar Sharma，Soumendra Nath Mandal，Dilip Karmakar;Short-term Alteration of Renal Function and Electrolytes after Percutaneous Nephrolithotomy[J].Urology Journal ?2019，24;16（6）：530-535.

基金項目：云南省教育廳科學研究基金（2019J0777）;大理市2021年科技計劃項目（2021KBG005）