納布啡聯(lián)合舒芬太尼對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)靜評分的影響

謝廣晨

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院麻醉科，廣西桂林 541000

人口老齡化發(fā)展趨勢的增強使得髖部骨折發(fā)生概率呈現(xiàn)出明顯上升趨勢， 也擴大了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用范圍。 該術(shù)式在髖關(guān)節(jié)疾病的治療中應(yīng)用普遍，對髖關(guān)節(jié)人工假體進行置換，可使得患者受損關(guān)節(jié)功能逐漸得到恢復(fù)， 治療髖關(guān)節(jié)疾病效果明顯[1-3]。但該術(shù)式創(chuàng)傷明顯，患者術(shù)后會產(chǎn)生難以忍受的疼痛感，因此在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的實施中，既要規(guī)范手術(shù)操作，也要重視術(shù)后鎮(zhèn)痛工作的開展，以獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，減少應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生風險[4-5]。 舒芬太尼和納布啡是兩種臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，前者為阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果強于芬太尼，給藥后可使得患者血流動力學保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)，也能為心肌氧供提供保障，對μ 受體的親和力遠高于芬太尼[6-7]。 后者為合成所得的阿片受體激動拮抗藥，給藥后不會導(dǎo)致心臟負荷增加，也無明顯血流動力學不良反應(yīng)，安全性高，適用于心功能不全和高血壓患者的治療[8-9]。舒芬太尼單獨使用時，可對患者疼痛感起到緩解作用， 然而單一用藥效果并不十分理想，需大量用藥，出現(xiàn)不良反應(yīng)的風險大。 該研究選取2019 年1 月—2021 年6 月該院收治的300例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者予以研究， 探討納布啡聯(lián)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院300 例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行研究， 按照投擲骰子的方法對所有患者行分組處理，奇數(shù)面朝上和偶數(shù)面朝上者分別設(shè)置為對照組和觀察組。 對照組中患者150 例，男77 例、女73 例；年齡60～85 歲，平均(71.27±2.44)歲；體質(zhì)指數(shù)18～28 kg/m2，平均(23.27±0.45)kg/m2；ASA 麻醉等級：68 例患者為Ⅰ級，82 例患者為Ⅱ級。觀察組中患者150 例，男80例，女70 例；年63～84 歲，平均(71.45±2.68)歲；體質(zhì)指數(shù)19～28 kg/m2，平均(23.16±0.48)kg/m2；ASA 麻醉等級：73 例患者為Ⅰ級，77 例患者為Ⅱ級。 納入標準：①年齡≥60 歲；②對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均可耐受；③對所用鎮(zhèn)痛藥物不過敏；④認知狀態(tài)良好，主動配合治療；⑤患者家屬簽署知情協(xié)議書，自愿參與。 排除標準：①心、腦、肝腎等臟器功能異常者；②合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；③近期用過其他鎮(zhèn)痛藥物者；④患者資料不完善，未能順利完成研究者。 該研究選取病例經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準同意。 兩組患者資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行全身麻醉，將患者送入手術(shù)室后，迅速搭建靜脈通道，經(jīng)左橈動脈穿刺監(jiān)測動脈壓，予以枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準字H20123297；規(guī)格：2 mL:0.1 mg）2 μg/kg、注射用苯磺酸順式阿曲庫銨（國藥準字H20060927；規(guī)格：5 mg）0.2 mg/kg 和丙泊酚注射液（國藥準字H20123138；規(guī)格：20 mL:0.2 g）2 mg/kg予以麻醉誘導(dǎo)，待患者肌肉松弛，經(jīng)喉罩通氣，設(shè)置潮氣量為8 mL/min，呼吸頻率為12 次/min，術(shù)中麻醉維持用丙泊酚，以5 mg/(kg·h)的劑量給藥，必要時可予以肌松藥，術(shù)前30 min 停止給藥，待潮氣量和呼吸頻率分別降至6 mL/min 和10 次/min、意識恢復(fù)、有吞咽反射和嗆咳反射后， 將喉罩移除。 待患者復(fù)蘇， 送至普通病房， 連接自控鎮(zhèn)痛泵。 對照組予以2.5 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼（國藥準字H20054171；規(guī)格：1 mL:50 μg）、10 mg 鹽酸托烷司瓊注射液 （國藥準字H20041374；規(guī)格：2 mL:2 mg）和100 mL 濃度為0.9%的氯化鈉注射液 （國藥準字H20013130；規(guī)格：100 mL:0.9 g/瓶）予以鎮(zhèn)痛，背景輸注速度和單次給藥劑量分別為5 mL/h 和2 mL/次，觀察組加用2 mg/kg 鹽酸納布啡注射液（國藥準字H20130127；規(guī)格：2 mL:20 mg），按照對照組同樣的方式鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組鎮(zhèn)痛前后不同階段血流動力學指標比較比較對照組和觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛前、術(shù)后鎮(zhèn)痛即刻、鎮(zhèn)痛后10 min 的收縮壓、舒張壓、心率。

1.3.2 兩組術(shù)后不同時間點鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果比較鎮(zhèn)痛效果以視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)為判定依據(jù)，整體分值介于0～10 分，得分為0 分提示無疼痛感，10 分表明患者存在難以忍受的疼痛感，分數(shù)下降提示疼痛緩解[10]；鎮(zhèn)靜效果判定依據(jù)為Ramsay 鎮(zhèn)靜評分 (ramsay sedation score,RSS），最低分數(shù)為1 分，最高分數(shù)為6 分，患者煩躁不安為1 分；處于安靜合作狀態(tài)為2 分；患者處于實施狀態(tài)，可根據(jù)指令做出相應(yīng)動作為3 分；患者處于睡眠狀態(tài)，可被喚醒為4 分；患者處于睡眠狀態(tài)，經(jīng)強烈刺激可產(chǎn)生反應(yīng)為5 分；患者處于深睡眠狀態(tài)，予以護患仍無法蘇醒為6 分； 分數(shù)在0～1 分之間為鎮(zhèn)靜無效。 2～4 分為鎮(zhèn)靜效果滿意，5～6 分提示患者處于過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)[11]。

1.3.3 兩組不良反應(yīng)組間比較 包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢和呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）來表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛前后不同階段血流動力學指標對比

兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛前，各項指標組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后鎮(zhèn)痛即刻、鎮(zhèn)痛后10 min較術(shù)后鎮(zhèn)痛前的收縮壓、舒張壓上升，心率下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛即刻、10 min的收縮壓、舒張壓、心率對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后不同階段鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果對比

兩組患者術(shù)后即刻疼痛和鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后2、12、24 h 的VAS 評分更低，RSS 評分更高，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)對比

與對照組比較， 觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛前后不同階段血流動力學指標對比（±s）

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛前后不同階段血流動力學指標對比（±s）

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表2 兩組患者術(shù)后不同階段鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果對比[（±s）,分]

表2 兩組患者術(shù)后不同階段鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果對比[（±s）,分]

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表3 兩組患者不良反應(yīng)對比[n(%）]

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為侵入操作， 可使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，以血壓上升和心率下降為主要表現(xiàn)，需注重術(shù)后鎮(zhèn)痛工作的開展， 以降低血流動力學指標波動風險，保障手術(shù)安全，提高手術(shù)可行性[12-13]。

舒芬太尼為μ 受體鎮(zhèn)痛藥物，可在各組織中發(fā)揮作用，鎮(zhèn)痛效果起效快，持續(xù)時間長，但可產(chǎn)生呼吸抑制作用，需加強用藥管理，以保障麻醉的安全穩(wěn)定性。納布啡為阿片受體激動拮抗劑，可使κ 受體激動進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，呼吸抑制風險低，血藥濃度升至最高時，鎮(zhèn)痛效果不繼續(xù)增加[14]。 數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛即刻收縮壓、 舒張壓和心率分別為（138.24±4.12）mmHg、（83.18±3.24）mmHg 和（70.48±10.56） 次/min， 鎮(zhèn)痛后10 min 各項指標分別為（138.45±8.21）mmHg、（85.32±4.68）mmHg 和（68.56±8.24）次/min，與對照組對應(yīng)時間點各項指標予以對比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示納布啡聯(lián)合舒芬太尼可使得全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，原因在于聯(lián)合用藥予以麻醉，可使得α2腎上腺素受體興奮，對交感神經(jīng)纖維神經(jīng)突觸發(fā)放有抑制作用，可增強心臟迷走神經(jīng)反射；患者均在1 h 內(nèi)完成手術(shù)治療， 單次用藥即可使得血藥濃度達到峰值，隨即緩慢下降。 學者朱聯(lián)周[15]在老年患者單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用納布啡聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛方式，結(jié)果顯示，N+S 組術(shù)后鎮(zhèn)痛即刻和術(shù)后鎮(zhèn)痛后10 min 舒張壓為（11.56±1.02）kPa、（11.94±1.06）kPa，收縮壓為（18.35±1.87）kPa 和（18.20±1.82）kPa，心率為（69.32±10.45）次/min、（63.45±11.05）次/min，與S組各項指標予以對比，相比于鎮(zhèn)痛前，變化幅度小，提示患者血流動力學穩(wěn)定。

該研究對比兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果顯示術(shù)后2、12、24 h 觀察組疼痛評分為 （2.12±0.24） 分、（2.27±0.36） 分和 （2.18±0.48） 分， 與對照組的鎮(zhèn)靜評分（3.56±0.42）分、（3.72±0.21）分和(3.64±0.32）分比較更低（P＜0.05），證實聯(lián)合使用納布啡和舒芬太尼可在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后獲得更為理想的鎮(zhèn)痛效果，原因在于僅使用舒芬太尼，盡管可在μ 受體上發(fā)揮作用而起到鎮(zhèn)痛作用，減少應(yīng)激反應(yīng)所致疼痛感；但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷明顯， 可使得患者產(chǎn)生強烈疼痛規(guī)范，單一用藥緩解疼痛作用并不明顯，因此鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果并不理想[16]。 與納布啡聯(lián)合，可激動κ 受體，更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，緩解疼痛作用更為明顯，可充分發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。 學者薛延召[17]在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用納布啡聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方式， 結(jié)果顯示觀察組術(shù)后6、12、24 h 疼痛評分為（2.15±0.52）分、(2.32±0.05）分、（2.05±0.33）分，低于對照組的鎮(zhèn)靜評分（3.55±0.45）分、（3.62±0.41）分、（3.29±0.28）分（P＜0.05），證實了納布啡聯(lián)合舒芬太尼在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。

觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率為4.00%， 與對照組的10.00%比較更低（P＜0.05），表明予以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后納布啡聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛方式，安全性高，不良反應(yīng)少，對其原因予以分析，可能是聯(lián)合用藥方式鎮(zhèn)痛效果更為理想， 使得患者鎮(zhèn)痛需求減少，進而減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和藥物用量，且納布啡的使用對μ 受體有抵抗作用，可抑制患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，保障鎮(zhèn)痛安全。 學者朱廣立[18]的研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%與對照組比較有差異，驗證了文中觀點。

綜上所述， 在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中聯(lián)合使用納布啡和舒芬太尼， 對患者血流動力學指標影響小，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，安全性高。