雷珠單抗聯合經鞏膜長隧道FP-7Ahmed 引流閥植入術治療新生血管性青光眼的效果分析

孫阿夢，許振

睢寧縣人民醫院眼科，江蘇睢寧 221200

新生血管性青光眼（NVG）是一種常見的、致盲的難治性青光眼，常見病因為糖尿病性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、眼缺血綜合征。視網膜缺血缺氧引起血管內皮生長因子（VEGF）增多，導致虹膜及房角新生血管形成， 新生血管膜堵塞房角或收縮牽拉造成房角關閉，進而眼壓持續升高，視功能損傷加重，疼痛劇烈。 近些年，抗VEGF 藥物和Ahmed 引流閥（AGV）為NVG 治療帶來了轉機，部分患者通過聯合全視網膜激光光凝（PRP）獲得良好的眼壓，甚至可挽救部分視功能[1]。AGV 植入術成為NVG 的首選手術[2]， 采用異體或自體鞏膜瓣遮蓋引流管存在取材耗時、費用高、操作復雜、組織損傷大、異體排斥、瘢痕包裹、滲漏過度等缺點。 該研究分析2019 年1 月—2021 年1 月該院收治的18 例NVG 患者經雷珠單抗聯合鞏膜長隧道FP-7Amend 引流閥植入術后的隨訪情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在睢寧縣人民醫院眼科確診手術治療的NVG 患者18 例，年齡50～81 歲，平均（64.69±9.18）歲。其中男11 例、女7 例；繼發于糖尿病視網膜病變7 例、視網膜靜脈阻塞10 例、不明病因玻璃體積血1例；有晶狀體眼10 例、人工晶狀體眼7 例、無晶狀體眼1 例；12 例曾接受PRP。 該研究經醫院倫理委員會批準。

納入標準：①NVG 分期為Ⅱ～Ⅲ期，可見虹膜和房角大量新生血管，眼壓≥21 mmHg；②意識、溝通及生活能力基本正常；③臨床診治及隨訪可靠；④患者知情并簽署同意書。

排除標準：①原發性急性青光眼、單純高眼壓、色素性及剝脫性青光眼、葡萄炎、角膜病、眼外傷、視網膜脫離、小梁切除術或引流釘植入手術史患者；②Ⅰ期NVG 患者；③失訪患者。

1.2 方法

①玻璃體注射雷珠單抗注射液0.05 mL（S20170003）。②FP-7 Amend 引流閥植入術：球后阻滯麻醉及球結膜下浸潤麻醉， 角膜縫線牽引固定眼球，顳上距角鞏膜緣5 mm 處剪開球結膜，向后分離球筋膜暴露上、外直肌之間的鞏膜。5-氟尿嘧啶初始化引流管，5-0 聚酯多纖維線穿過引流盤的固定孔、在顳上距角膜緣8 mm 處淺層鞏膜預置縫線2 針，將引流盤植入兩直肌間的赤道后間隙， 預置縫線打結固定。 斜面向上修剪引流管、 預留前房內2 mm。27G 針頭在角膜緣后4 mm 穿刺1/3 厚度鞏膜、潛行形成一鞏膜長隧道， 至角膜緣時透見針尖即轉向與虹膜平行，繼續穿刺入前房。 前房注入少量粘彈劑。沿鞏膜長隧道將引流管一次插入前房。 8-0 可吸收線固定引流管。 10-0 縫線分層縫合筋膜和結膜。 輕按眼球使粘彈劑從引流管排出，調適眼壓。手術統一由一位高年資主任醫師完成。③術后常規用抗生素、糖皮質激素眼藥， 治療全身疾病， 術后1～2 周給予PRP。

1.3 觀察指標

術前及術后1 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月觀察：視力，眼壓，是否前房積血、淺前房、惡性青光眼、引流管口阻塞或接觸角膜內皮或暴露、周圍包裹、視網膜脫離，抗青光眼藥物使用情況。視力檢查采用國際標準視力表，視力標準以2009 年世界衛生組織提出的“新的盲和視力損傷標準”衡量，無光感：盲；光感～＜0.02：盲；0.02～＜0.05：盲；0.05～＜0.1：重度視力損傷；0.1～＜0.3：中度視力損傷；≥0.3：輕度或無視力損傷。 手術效果評價：完全成功指眼壓6～21 mmHg 且不用降眼壓藥物； 條件成功指眼壓6～21 mmHg 且需要降眼壓藥物； 手術失敗指用降眼壓藥物眼壓仍＞21 mmHg，或眼壓＜6 mmHg，或出現脈絡膜上腔出血、惡性青光眼、眼內炎、角膜失代償、視網膜脫離、需取出引流閥的情況。 手術成功率=完全成功率+條件成功率。

1.4 統計方法

研究數據用SPSS 25.0 統計學軟件處理， 符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前后新生血管與視力情況

玻璃體注射雷珠單抗3 d 虹膜和房角新生血管大多消退，僅有少許虹膜粗大血管。 術后6 個月有1例患者出現虹膜和房角大量新生血管。 患者術后6個月較術前的視力變化差異無統計學意義 （P＞0.05）。 見表1。

表1 患者術前、術后6 個月視力的比較[n(%)]

2.2 患者手術前后眼壓對比

患者術后不同時間點眼壓較術前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

2.3 患者手術成功率和使用降眼壓藥物情況

術后6 個月患者手術成功率為94.45%。 術前患者主要使用2 種及以上抗青光眼藥物，術后6個月患者主要使用2 種以內抗青光眼藥物， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 患者術前、術后6 個月使用降眼壓藥物數量[n(%)]

2.4 術后并發癥

術后1 d 出現前房積血1 例（5.56%），連續3 d眼壓27～31 mmHg；術后3 d 出現1 例（5.56%）低眼壓淺前房，眼B 超未見脈絡膜脫離；經抗炎、散瞳、包眼等治療，前房和眼壓恢復正常。 無惡性青光眼、引流管阻塞、脫出及引流盤周圍包裹、角膜失代償、視網膜脫離、眼內炎等并發癥。

3 討論

NVG 按病程分3 期：Ⅰ期（青光眼前期）時虹膜和房角出現新生血管而眼壓正常， 積極控制原發病可使新生血管消退；隨著新生血管化加重，小梁網濾過功能損傷， 眼壓升高， 進入Ⅱ期（開角型青光眼期）；纖維血管膜收縮、虹膜前粘連、房角關閉，眼壓持續升高，為Ⅲ期（閉角型青光眼期）。臨床上絕大多數患者就診時處于青光眼期，表現為眼球脹痛，視力指數欠佳甚至無光感，眼壓≥60 mmHg，伴嚴重結膜充血和角膜水腫，藥物治療往往無效，常規小梁切除術成功率不足1/3[3]。 為緩解晚期疼痛常被迫行眼內容物剜除、睫狀體冷凍或光凝等破壞性手術。隨著抗VEGF 藥物和引流閥的發展，NVG 的治療模式發生變化[4-5]。 該研究觀察到，玻璃體注射雷珠單抗3～5 d后新生血管消退或萎縮， 說明雷珠單抗促進新生血管消退和抑制新生血管形成的療效確切， 但隨著藥物代謝新生血管復發，需要后續PRP 或抗VEGF。抗VEGF 聯合小梁或AGV 手術均能消退新生血管、顯著降低眼壓， 但AGV 植入術遠期降眼壓效果更穩定、持久[6-7]。

青光眼引流閥是一種單向壓敏控制閥， 通過引流管將房水引流至赤道后引流盤周圍的疏松結膜下組織， 避開術后纖增生活躍的前部球結膜、 減少瘢痕，同時避免房水過度引流造成低眼壓、眼球萎縮[8]。小梁切除術和Ex-PRESS 引流釘植入術存在前房積血、炎癥反應重、濾過通道瘢痕化等缺點可能導致手術失敗[9-10]。 從在角膜緣穿刺植入引流管聯合使用同種異體鞏膜、硬腦膜等移植片遮蓋[11]，到制作板層鞏膜瓣、經瓣下穿刺口植入前房；穿刺口的制作有15°穿刺刀、隧道刀、23G 穿刺刀或針頭[12-13]。用針頭穿刺形成鞏膜隧道植入AVG 更簡單、損傷更輕、淺前房更少[14]。

該研究中采用27G 針頭在鞏膜層間潛行到達角膜緣、穿刺進入前房，形成的隧道寬度既能順利插入引流管， 又能有效限制引流管移動、 降低管周滲漏，同時自體1/3 厚度鞏膜保護硅管，避免長期摩擦蝕出、暴露。前房注入粘彈劑能止血、維持前房、便于引流管一次性置入。 引流管壓陷式結扎限制硅管活動和早期引流量。術中應注意：①鞏膜層間潛行的穿刺針頭保持可視，避免穿入過深。 ②一次到位穿刺，重復“拉鋸”會使穿刺口變大而增加管周滲漏。 ③避免夾持粗暴造成管體破裂或變形。 ④保證引流管口斜面朝上，便于觀察管口及阻塞后處理[15]。 鞏膜長隧道更適合玻璃體切除術后NVG 患者，開窗鞏膜瓣下植入引流閥或小梁切除術中較容易出現眼內液流失、前房消失、爆發性出血和術后瓣口滲漏過度、超低眼壓和眼球萎縮[16]。

表2 手術前后眼壓比較[（±s），mmHg]

表2 手術前后眼壓比較[（±s），mmHg]

注：表示為與術前比較，p＜0.05

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謝瞻等[17]相關研究報道抗VEGF 聯合AGV 植入術后6 個月眼壓為（19.09±5.70）mmHg，視力較術前無好轉，降眼壓藥物術后使用（0.71±0.78）種明顯少于術前（2.52±0.57）種，術后1 年手術成功率67.7%。與該研究結果相似： 術后6 個月眼壓為 （17.61±4.72）mmHg，顯著低于術前水平（47.94±4.71）mmHg；Ⅱ期以上NVG 患者視力損害較為嚴重，有部分患者視力改善，但總的視力水平無顯著提高；手術成功率為94.45%。手術失敗為不明原因玻璃體積血、未曾PRP治療、拒絕玻璃體切除的患者，因無法PRP，術后6個月再現大量新生血管，眼壓25～35 mmHg。 這提示控制眼底原發病的重要性。 AGV 合并白內障或玻血時引流閥植入聯合超乳化或玻璃體切除手術效果更理想[18]。

綜上所述，雷珠單抗迅速消退新生血管，可以有效地減少眼內積血和炎癥反應、避免引流管阻塞，為后續治療提供時間窗和良好條件。 經鞏膜長隧道植入FP-7Ahmed 引流管的改良式可避免異體移植片或自體鞏膜瓣的缺點，操作更簡單，耗費低，組織損傷更小，術后眼壓控制良好，手術并發癥少，可推廣使用。