膽道鏡聯合腹腔鏡對膽囊結石合并膽總管結石的治療效果分析

李嘯，彭朝忠，陳革華

蘇州市吳中人民醫院普外科，江蘇蘇州 215000

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見病之一，患者主要癥狀表現為上腹疼痛、腹肌強直、右肩放射疼痛等，對患者的日常生活、健康均造成不良危害。據臨床研究發現，5%～10%膽囊結石患者均伴有膽總管結石情況，且近幾年隨著人們生活習慣等改變，膽囊結石合并膽總管結石患病率呈逐年升高趨勢[1]。傳統治療膽囊結石合并膽總管結石多采取開腹手術方案，對患者造成一定傷害，且術后患者恢復較慢，容易出現多種術后并發癥，安全性不理想。隨著微創技術的改進與完善，膽道鏡、腹腔鏡手術的運用提高了治療效果及安全性[2]。 該文針對2016 年6 月—2021 年9 月該院收治80 例膽囊結石合并膽總管結石患者進行研究，簡述膽道鏡、腹腔鏡聯合手術治療的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院接受治療的膽囊結石合并膽總管結石患者80 例為研究對象， 根據拋硬幣法分為兩組。對照組40 例患者，男18 例，女22 例；年齡32～89歲，平均（51.46±1.57）歲。 觀察組40 例患者，男17例，女23 例；年齡32～89 歲，平均（51.48±1.56）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。 研究通過醫學倫理委員會批準。

納入標準： ①經X 線、CT 診斷確診為膽囊結石合并膽總管結石疾病； ②均同意參與且配合該次治療研究。

排除標準：①合并其他肝膽疾病者；②抵觸研究者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用開腹下外科取石手術， 術前指導其取平臥仰臥位， 并實施全身麻醉干預。待麻醉生效后對手術區域皮膚進行充分消毒，鋪設鏤空鋪巾后行開腹操作， 切開腹部皮膚后逐層分離皮下組織，并向兩側牽拉和固定。充分暴露膽囊及周圍組織，結扎膽囊動脈、膽囊管等組織后行膽囊切除術，再切開膽總管，用取石網籃、取石鉗、鈥激光碎石等方法行膽總管取石術，將膽結石、膽管結石膽囊等取出。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡下手術方案， 手術體位和麻醉方式和對照組完全相同。待麻醉生效后對臍部周圍皮膚進行消毒，放置鏤空鋪巾后于臍下作小切口入路。 經由觀察孔置入管鞘，建立二氧化碳人工氣腹，要求在手術過程中腹腔內壓強始終維持在13 mmHg 左右。人工氣腹建立完畢后置入腹腔鏡，對膽囊和周圍組織進行觀察。隨后分別在右上腹部、劍突下分別建立操作孔，入路方向均向患者左側傾斜30°， 同時將其頭部抬高30°～40°。 經由操作孔置入相關手術器械，對膽囊所在三角區域實時解剖，先夾閉膽囊管、膽囊動脈遠端，再行離斷膽囊動脈， 但暫時保留膽囊管牽拉膽囊的相對位置。 在膽總管前側作1 cm 左右切口，置入膽道鏡對結石具體位置進行觀察， 對距離較近的結石直接使用取石網給予捕捉， 如結石距離較遠或直徑較大時可使用鈥激光碎石后再行取出。 待確認所有結石均取出后，于膽總管內放置T 型管或行一期縫合，并選擇間斷縫合方式閉合膽總管切口， 如縫合后無任何滲漏情況說明手術成功。最后將膽囊管、膽囊組織切除并取出體外，對操作區域給予充分止血，并使用濃度為0.9%的適溫生理鹽水溶液沖洗腹腔，確認無活動性出血點后預置引流管，閉合所有切口。

1.3 觀察指標

記錄并對比兩組患者手術及術后恢復情況，涉及指標包括手術時長、患者術中出血量、術后下床時間、術后排氣時間、住院總時間。監測兩組患者手術治療前后炎性因子水平變化，包括C 反應蛋白（CRP）、白細胞計數（WBC）。 觀察統計兩組患者術后并發癥總發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標對比

觀察組患者手術用時長于對照組， 但術中出血量少于對照組， 同時術后患者恢復用時均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表1。

2.2 兩組患者術前、術后炎性因子水平對比

觀察組患者術后炎性因子水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者術前、術后炎性因子水平對比(±s)

表2 兩組患者術前、術后炎性因子水平對比(±s)

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2.3 兩組患者并發癥發生率對比

觀察組患者術后并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石的發病率相對較高，和其他膽結石類疾病臨床癥狀基本一致， 即包括明顯的腹部疼痛和高燒，且伴有不同程度的黃疸癥狀，如在早期階段未實施有效的治療方案， 則病情會在短時間內惡化，另外誘發膽囊、膽管等組織癌變的概率也會大幅提升[3]。

目前臨床治療膽囊結石的方式可分為兩種，分別是保守治療和外科手術治療。 其中保守治療即是利用藥物干預、 飲食調控等方式逐漸縮小結石的體積， 并使其可以隨膽汁進入胃腸道內， 最終排出體外。 這種治療操作簡單，醫療成本較低，且不會給患者身體造成任何損傷，可適用于所有年齡段的患者。但保守治療僅適用于直徑相對較小的膽固醇性結石群體，體積相對較大者只能通過外科手術方式取石。大致可將外科手術方式分為傳統開腹手術和腹腔鏡聯合膽道鏡手術[4-5]。

傳統開腹手術是介入性結石手術中應用范圍最廣的術式，其操作簡便，且醫生可以在直視狀態下對膽囊、膽總管進行觀察，以觸摸的方式確認結石的具體位置，保障手術操作的精確度[6-8]。但開腹手術造成的創傷也相對較大，術中出血量高，患者術后不僅恢復速度較慢，且并發癥發生率較高，因此導致使用人群大幅縮減，還會產生更多的醫療成本。腹腔鏡下手術方式屬于微創技術的一種， 不僅使手術創傷控制在最低限度內，也可降低術中出血量，使術后感染癥狀得到更好地控制。

腹腔鏡聯合膽道鏡的手術方式較為新穎， 其可以更好地利用內鏡技術的優勢，以腹腔鏡定位，再配合膽道鏡直接觀察膽囊、膽總管內的結石情況，相比于單純腹腔鏡下手術， 聯合方案不僅提升了操作的準確性，也能更好地判斷結石大小，繼而選擇合理的處理方法[9-11]。隨著現代內鏡技術的不斷提升和完善，使得鏡頭分辨率得以提高，術中視野清晰，可大幅降低遺漏情況，提升了外科手術整體的安全性。與此同時， 傳統開腹手術實施過程中腹腔內黏膜組織會直接與空氣接觸， 而這也是造成術后腸道粘連的重要誘因。腹腔鏡下手術需預先建立二氧化碳氣腹，而黏膜組織和二氧化碳接觸時影響較小， 并不會誘發腸道粘連癥狀。 實際術中所使用的各類器械均為配套專用，整體相對纖細，切割膽囊、膽總管等組織時對周圍結構形成的影響也相對較低， 進一步控制了胃腸道粘連的發生概率[12-14]。另外腹腔鏡下手術時間較開腹手術并未延長， 因而不會出現麻醉藥物作用時間過長引起的神經功能損傷。而如主刀醫生熟練度較高則會大幅縮減手術時間，為后續神經、胃腸道等功能恢復提供更好的基礎[15-17]。根據臨床大數據研究顯示，采用腹腔鏡聯合膽道鏡手術后還可有效降低患者血液中炎性因子的含量，包括C 反應蛋白、白細胞計數等指標較開腹手術患者均相對較低， 該次研究結果同樣得出上述結論，觀察組患者術后CRP（52.14±5.33）mg/L、WBC（4.02±0.45）×109/L 均明顯低于對照組（P＜0.05），這也說明了腹腔鏡聯合膽道鏡術后人體應激反應程度較低，更有利于機體的恢復[18-19]。

表1 兩組患者臨床指標對比(±s)

表1 兩組患者臨床指標對比(±s)

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該次研究結果顯示， 觀察組患者術中出血量（40.14±5.52）mL 明顯少于對照組（P＜0.05），該研究結果與張軍永等[20]發表文章所得結果相一致，其研究中實驗組術中出血量（22.22±1.11）mL 少于對照組（79.32±10.56）mL（P＜0.05），由此證實膽道鏡聯合腹腔鏡手術治療對患者造成的傷害小，出血量少，對促進患者術后恢復具有積極影響。

綜上所述， 膽囊結石合并膽總管結石患者通過實施膽道鏡、腹腔鏡聯合手術治療具有確切效果，能夠促進患者術后恢復， 同時減小手術對患者造成的炎癥反應，安全性佳。