康復治療早期介入對重癥腦損傷患者意識障礙及運動功能的作用分析

張振國，崔玉靜，梁彬，王婧

聊城市人民醫院康復醫學科，山東聊城 252000

重癥腦損傷患者包括外傷性腦損傷或非外傷性腦損傷，常見腦外傷和中樞系統感染，造成患者的死亡，嚴重影響其生存質量[1]。重癥腦損傷的病因各不相同，發病率存在差異，其中顱腦外傷在美國年發病率約14/10 萬人，國外研究結果表明，外傷性腦損傷患者的年發病率在100/10 萬人口，重癥占比為20%[2]。臨床對于感染病因進行分析， 英國一項研究對1989—1998 年重癥腦損傷患者的統計結果顯示：發病率是2.8/10 萬人[3]。 人體的大腦可塑性較強，代償能力高，恢復能力強，在感染后無菌性腦膜炎、急性中毒性腦病、 急性腦損傷等疾病導致腦神經的損傷致殘率較高，且逐漸呈現遞增的趨勢。隨著醫學技術的不斷發展， 康復治療逐漸成為人們重視的治療手段[4]，在臨床中進行系統化和規范化的早期干預治療的研究并不多， 且目前臨床對于康復措施的研究尚不全面，缺少神經電刺激在顱腦損傷后的應用研究[5]，有研究學者表明， 早期康復干預可有效提高患者的神經損傷意識清醒度， 促進神經功能和運動功能恢復，基于此，該文對該院2018 年8 月—2020 年9 月收治的84 例重癥腦損傷患者進行如下探討。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的84 例重癥腦損傷患者進行研究， 按照隨機數表法的形式將患者分為研究組（n=42）和對照組（n=42）。 研究組中男22 例，女20例；年齡24~62 歲，平均（43.26±1.06）歲；病毒性腦膜炎10 例，中毒性腦病9 例，化膿性腦膜炎7 例，急性腦損傷5 例，流行性乙型腦炎11 例。 對照組中男23例，女19 例；年齡23~59 歲，平均（43.57±1.29）歲；病毒性腦膜炎11 例，中毒性腦病6 例，化膿性腦膜炎9 例，急性腦損傷10 例，流行性乙型腦炎6 例。 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組治療方式為常規的藥物治療， 主要為脫水、抗生素以及神經營養藥物的治療后，觀察患者用藥后的臨床表現， 待其檢查結果顯示患者生命體征平穩后，且24 h 顱內高壓水平穩定在2.7 kPa 以內，無持續高熱后再進行第2 療程的治療。 第2 療程包括體療，行走訓練。 體療：基于傳統運動療法和神經生理學療法以及運動再學習法進行： 每2 小時變換1 次體位，保持良好的肢位，髖部和膝部置于外展和伸直位，避免內收和半屈位，防止足部下垂。1~2 次/d的全身肢體各關節被動活動，3~5 次為最佳，手法需輕柔，以免疼痛，避免產生異位骨頭化。主動活動：若患者有活動能力，指導患者主動活動，通過肌肉的運動收縮促進肢體功能恢復， 可通過擰毛巾和抓握木棍等活動進行；被動訓練，反饋性刺激中樞，動作需輕柔，力量適度，避免造成疼痛，輔助做上肢伸展和外旋動作，保證活動度在關節可活動范圍內，幫助患者做向上舉運動，每次角度提升，上舉保持5~15 min，幫助選取平臥位，雙手自然放置兩側，雙足在床尾背板處，按壓雙膝側關節，鼓勵患者將臀部抬高，維持5 s/次，以此改善腰背肌肉和臀部肌肉；始終保持呼吸道通暢，變換體位，引流，幫助患者排痰，拍打胸背部；根據患者的實際情況幫助其坐位訓練，若有發生腦疝的危險，則嚴禁坐位。 若患者顱內壓穩定在20 mmHg 以內，則需要嚴密監視，逐步坐起，頭部按照15、30、45、60、75、90°分階段進行。行走訓練：可借助雙拐或床尾燈行走，叮囑患者靠墻站立，時間不得超過30 min，以免發生意外。 若意識障礙嚴重，顱內壓升高，則需要立即停止。

研究組在對照組基礎上早期介入康復治療，給予患者正中神經電刺激和綜合康復治療， ①音樂療法：根據患者的臨床癥狀選擇合適的音樂，若患者有昏迷或是嗜睡的癥狀，選擇興奮、搖滾樂；若患者有精神癥狀，選擇舒展柔和的音樂。 每天上午、下午各1 次，30 min/次，治療2 周。②穴位注射：保持患者小便通暢， 在陰陵泉穴位對患者注射蒸餾水2 mL，預防腦水腫，促進排尿。 ③昏迷刺激技術：對患者進行視覺、聽覺、觸覺、體位、運動、嗅覺、味覺以及口腔的刺激。④神經電刺激療法：雙側腕關節掌面腕橫紋上2 寸和5 寸，于掌長肌腱、橈側腕屈肌腱之間的位置分別將一枚毫針刺入，應用低頻電診療儀，將輸出線連接到毫針柄上， 柄斷續脈沖波， 設置電流強度為4~20 mA， 脈寬設置為10~20 ms， 頻率設置為50~150 Hz，刺激雙側內關穴和郄門穴，引起拇指輕微抽動為宜，20 min/次，1 次/d。 ⑤被動物力因子療法：腦功能循環治療、肌興奮治療儀、淋巴治療儀、電動按摩器、CPM、TDP、吞咽治療儀、言語治療、作業治療，每天1 個療程，中間休息10 d，共進行3 個療程。

1.3 觀察指標

比較兩組患者治療前后Glasgow[格拉斯哥昏迷評分法(GCS）]、GMFM 評分。 Glasgow 評分是一種神經功能狀態的工具，包括睜眼（1 分無反應，2 分有刺激或痛楚會睜眼，3 分呼喚會睜眼，4 分自然睜眼）、語言 （1 分無反應，2 分可發出聲音，3 分可說出單字，4 分可應答， 但是有所問非所答的情形，5 分，說話有條理）及運動反應（1 分，無反應，2 分對疼痛刺激有反應，肢體伸直，3 分有反應，肢體彎曲，4 分有反應，肢體回縮，5 分，定位出疼痛位置，6 分，依照指令動作），3 者相加表示意識障礙程度， 最高15 分，表示意識清醒，8 分以下為昏迷，最低3 分，分數越低表明意識障礙越嚴重。 GMFM 評分量表分5 個能區,包括88 項,分為臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳。 評分越高越好。

比較血漿水平包括CGRP（降鈣素基因相關肽）、NPY（血漿神經肽Y）、ET-1(血清內皮素-1）、TNF-α（腫瘤壞死因子），血漿水平應用放射免疫分析法，在患者入院后未應用藥物前， 用藥后的第1 天和第4天、第7 天清晨取空腹靜脈血2 mL,將其注入30 μL EDTA-2Na 10%與40 μL 抑肽酶的試管中混勻，以40℃離心處理10 min，分離血漿，-20℃保存。 測定前將樣品放在冷水中復溶， 再次以40℃離心處理5 min，取上清液測定，嚴格按照說明書操作。

比較兩組預后、致殘及死亡情況。根據顱腦損傷預后恢復情況分級法將其分為5 級，Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存，長期昏迷導致大腦強直狀態；Ⅲ級：重度殘疾，需要他人照顧，Ⅳ級：中度殘疾，生活能自理；Ⅴ級：良好，可工作學習；計算預后率、致殘率、病死率。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者Glasgow、GMFM 評分比較

兩組治療前Glasgow、GMFM 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組Glasgow、GMFM 評分顯著高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者Glasgow、GMFM 評分比較[(±s),分]Table 1 Comparison of Glasgow and GMFM between the two groups of patients [(±s),points]

表1 兩組患者Glasgow、GMFM 評分比較[(±s),分]Table 1 Comparison of Glasgow and GMFM between the two groups of patients [(±s),points]

組別Glasgow治療前 治療后GMFM治療前 治療后對照組（n=42）研究組（n=42）t 值P 值5.58±1.10 5.71±1.03 0.559 0.577 9.23±1.81 13.11±1.10 11.872<0.001 14.28±6.84 16.45±7.18 1.418 0.160 49.12±16.54 69.21±24.69 4.381<0.001

2.2 兩組患者血漿CGRP、NPY、ET-1、TNF-α 水平比較

研究CGRP 水平高于對照組，且NPY、ET-1、TNFα 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者血漿CGRP、NPY、ET-1、TNF-α 水平比較[(±s),pg/mL]Table 2 Comparison of plasma CGRP, NPY, ET-1 and TNF-α level between the two groups of patients [(±s),pg/mL]

表2 兩組患者血漿CGRP、NPY、ET-1、TNF-α 水平比較[(±s),pg/mL]Table 2 Comparison of plasma CGRP, NPY, ET-1 and TNF-α level between the two groups of patients [(±s),pg/mL]

組別 CGRP NPY ET-1 TNF-α對照組（n=42）研究組（n=42）t 值P 值36.61±2.51 37.84±2.94 2.062 0.042 73.21±6.46 70.56±6.82 1.828 0.071 66.45±2.41 64.51±4.20 2.596 0.011 1.76±0.20 1.58±0.11 5.110<0.001

2.3 兩組患者預后比較

研究組預后良好率（95.24%）高于對照組（73.81%），致殘率（2.38%）低于對照組（21.43%），差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患者預后比較[n(%)]Table 3 Prognosis analysis of the two groups[n(%)]

3 討論

重癥腦損傷屬于常見病癥之一， 致殘率和病死率很高[6]，影響患者大腦結構的是腦干上行性網狀激活系統與中樞整合結構， 其中若有一個結構受到損害，患者就會出現意識障礙[7-8]。昏迷是意識障礙其中之一的階段，表現為意識模糊，對外界環境無反應，是重度腦功能損害的表現。

腦損傷是威脅生命的重大疾病之一， 在受傷后的病理過程也十分復雜，病死率較高。該病癥若不及時救治，會造成死亡。有學者研究表明，在受傷后1 h是黃金救治時間[9-10]，對于預后有顯著作用。 重癥神經損傷患者在其早期的臨床表現主要為意識障礙，嚴重時可能導致患者運動功能出現障礙， 甚至是長期臥床狀態，出現一系列后遺癥，關節制動在3 周以上，會引起患者關節攣縮情況[11]，當其臥床休息時間為3~5 周時，肌力減少程度為50%，運動功能自然恢復狀態具有局限性， 進而會造成繼發性障礙如意識障礙、痙攣、吞咽困難等發生率較高，1 個月以上為21.4%，2 個月為45%，4 個月以上為50%。 為此，早期康復治療很有必要[12]。

隨著醫學技術的不斷發展， 早期康復醫學也逐漸得到了完善， 早期進行多方位的信息刺激和循序漸進的功能訓練會讓腦損傷患者恢復到正常。 現代醫學康復理論在相關研究中指出， 人體中樞神經系統在腦損傷后，其結構與功能上存在重組能力[13]，功能重組的機制表現為：殘存神經元纖維生成，未損傷時存在的功能靜置傳導路的再利用， 中樞神經系統傳導路縱橫交錯[14]。 該次研究中應用康復治療中的針灸療法可緩解血管痙攣，改善損傷部位血流量，減輕腦水腫， 改善腦細胞代謝， 還能促進神經功能恢復。現代康復醫學理論的運動療法，可有效促進大腦皮層運動區完成“運動模式定型”，加強協調性，通過肌肉、 關節的運動向大腦和脊髓提供大量的本體感覺和淺感覺[15]，作用顯著。 而神經電刺激療法具有很好的促醒作用，且無并發癥，無創傷，操作簡單，作用機理表現為：增加腦血流量，減少壞死神經數目，促進神經元恢復正常， 能夠直接與興奮大腦皮質和腦干網狀結構[16]，具有改善神經電生理的作用，一定程度增強了腦電活動，影響了神經遞質的分泌。 另外，有學者研究表明， 內關穴和郄門穴在穴位上均由正中神經通過，將其作為刺激點效果顯著。內關穴是八脈交會的穴位之一[17]，對于心胸胃和神志方面的病癥治療效果明顯，針刺內關穴可激活額葉，進而促進患者運功功能的恢復。 郄門穴是手厥陰心包經的郄穴，對于精神病和癲狂的治療有促醒作用。昏迷促醒法是由醫護人員和家屬實施的多種感覺刺激， 是一種增加患者反應的治療方法， 可以促進患者長期保持正常的感覺輸入，有利于損傷大腦的樹突生長，增加覺醒程度，操作方便有效。該次研究顯示：治療后，研究組Glasgow 評分 （13.11±1.10） 分、GMFM 評分（69.21±24.69）分顯著高于對照組（P＜0.05）；研究組ET-1 （64.51±4.20）pg/mL、TNF-α 水平 （1.58±0.11）pg/mL 低于對照組 （P＜0.05）， 研究組預后良好率（95.24%）高于對照組（73.81%），致殘率（2.38%）低于對照組（21.43%）（P＜0.05），這一研究結果與李金玲等[18]的研究結果：治療組Glasgow 評分為（13.12±1.12）分，GMFM 評分為（69.21±24.71）分，顯著優于對照組（P＜0.05）類似，由此可見，康復治療早期介入應用在重癥腦損傷患者中能改善患者意識障礙和運動功能，值得臨床應用。

綜上所述， 重癥腦損傷患者早期介入康復治療療效確切，可改善患者運動功能，促進預后，值得臨床應用研究。