某市三甲醫院398 例輸血不良反應回顧性分析

陳文雅，王明泉，高晶晶

泉州市第一醫院輸血科，福建泉州 362000

輸血作為臨床重要的治療手段， 它具有利與弊的雙面性，利在于它能挽救患者的生命，弊在于任何血液成分的輸注都有可能發生輸血不良反應， 嚴重者甚至可能危及患者的生命安全[1]。如何確保輸血的安全和有效一直是整個輸血行業關注的重點， 即便從血液質量管理水平到輸血相容性檢測技術都在不斷地提升中， 但依然無法避免會有少部分患者出現輸血不良反應[2]。為了探究輸血不良反應的發生與不同血液成分以及不同患者類別之間的聯系， 該研究回顧性調查分析該院2015 年1 月—2020 年3 月期間上報的398 份輸血不良反應回報單?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取該院65 048 例輸血病例，期間共收到398 份輸血不良反應回報單，男217 例，女181例；年齡2 個月~92 歲，平均（40.45±21.53）歲。 該院所使用的血液成分均由該市中心血站制備提供。

1.2 方法

根據《臨床輸血技術規范》的要求，臨床科室應密切關注患者在輸血中或者輸血后有無出現原發病無法解釋的新癥狀或者體征， 一旦發生輸血不良反應，應立即停止輸血，積極開展治療搶救工作，并與輸血科人員對輸血相關信息進行再次核對檢查，結束后由臨床醫師如實填寫《輸血不良反應回報單》上交輸血科。 該次調查通過輸血管理軟件調閱該院受血者的輸血記錄單以及有上報的輸血不良反應回報單，按照輸血不良反應類型、血液成分、患者類別進行分類統計分析。

1.3 觀察指標

輸血不良反應判斷標準[3]。非溶血性發熱性輸血反應(febrile non-hemolytic transfusion reaction,FNHTR)：輸血前體溫正常， 輸血中或者輸血后1~2 h 內突然出現的體溫升高≥1℃的發熱癥狀，可伴有畏冷、寒戰、皮膚潮紅、心悸等，同時也已排除由其他原因引起的發熱反應。 過敏反應(allergic transfusion reaction,ATR)：一般發生于輸血開始后的數分鐘內，輕者可表現為單純性蕁麻疹、血管神經性水腫等皮膚黏膜征象，重者可累及心血管、呼吸與胃腸道系統，出現低血壓、意識喪失、呼吸障礙、腹痛嘔吐等癥狀。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義，多個樣本率間的多重比較采用Bonferron 方法重新規定檢驗水平。

2 結果

2.1 四大類型血液成分的輸血不良反應總體情況比較

在收集到的65 048 例輸血病例中，有398 例發生了輸血不良反應，不良反應發生率為0.61%。反應類型以ATR（占比69.85%）和FNHTR（占比26.88%）為主，剩下3.27%的部分無法確定反應類型。 比較紅細胞（0.32%）、血漿（0.91%）、血小板（1.48%）、冷沉淀（0.48%）的輸血不良反應發生率比較，差異有統計學意義（χ2=194.298，P＜0.05）。 通過組間輸血不良反應發生率的兩兩比較證實， 血小板的輸血不良反應發生率最高， 血漿的輸血不良反應發生率高于紅細胞。 見表1。

表1 四大類型血液成分的輸血不良反應總體情況比較[n(%)]Table 1 Comparison of the overall situation of adverse reactions to blood transfusion among the four types of blood components[n(%)]

2.2 紅細胞類血液成分輸血不良反應發生情況比較

紅細胞類血液成分制品包括有懸浮紅細胞、去白懸浮紅細胞和洗滌紅細胞。 洗滌紅細胞在該期間內未接收到有輸血不良反應的回報單。 懸浮紅細胞與去白懸浮紅細胞的輸血不良反應發生率分別為0.49%、0.32%，差異無統計學意義（χ2=2.443，P＞0.05）。懸浮紅細胞與去白懸浮紅細胞FNHTR 發生率分別為0.39%、0.18%，差異有統計學意義（χ2=5.554，P＜0.05）。見表2。

表2 紅細胞類血液成分輸血不良反應分布情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of adverse reactions of blood transfusion in erythrocyte-like blood components [n(%)]

2.3 單采去白血小板與混合濃縮血小板輸血不良反應發生率比較

單采去白血小板與混合濃縮血小板的輸血不良反應發生率分別為1.46%、1.85%， 差異無統計學意義（χ2=0.597 ，P＞0.05）。 見表3。

表3 單采去白血小板與混合濃縮血小板的輸血不良反應發生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of adverse blood transfusion reactions between apheresis and pooled platelet concentrates[n(%)]

2.4 不同類別患者輸血不良反應發生率比較

女性受血者輸血不良反應發生率高于男性，差異有統計學意義（P＜0.05）；既往有輸血史的受血者輸血不良反應發生率高于既往無輸血史， 差異有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡分組輸血不良反應發生率從高到低分別是：14~60 年齡組、＜14 年齡組、＞60 年齡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 不同類別患者的輸血不良反應發生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of blood transfusion adverse reactions in different categories of patients [n(%)]

3 討論

該院輸血不良反應發生率為0.61%，與滕方等[4]從2004—2013 年間以國內三甲醫院輸血病例為研究對象的文獻中篩選出72 篇通過Meta 分析得出的0.58%相近，但低于臨床輸血規范流程協作組[5]于2012 年報道的1%~10%，考慮主要原因是臨床科室對輸血不良反應的了解還不夠深入， 該次收集的398 份輸血不良反應回報單， 其中385 份的不良反應描述均為ART 和FNHTR 相關癥狀的說明， 剩下的13 份在不良反應描述欄上直接留空，可見臨床對輸血不良反應的認識大多還僅局限于發熱、寒戰、畏冷、皮疹、蕁麻疹等臨床癥狀，對輸血還有可能引發患者血壓改變、胃腸道反應、肝功能受損、心肺功能改變等其他癥狀還不太了解， 特別是遲發性溶血性輸血反應所引發的貧血更是讓很多臨床醫生意想不到可能是由輸血所引起的。 因此該研究認為應加強提升臨床醫務工作者對各類型輸血不良反應的鑒別診斷能力以及應急處理能力， 以提升輸血不良反應的上報率，確保臨床用血的安全。

該院的輸血不良反應主要集中分布于FNHTR和ATR 這兩種類型，分別占26.88%和69.85%。血小板、血漿、冷沉淀可能是由于富含血漿蛋白故輸血不良反應類型均以ATR 為主，ATR 的發生機制是由于不同個體之間的血漿蛋白結構存在差異， 多次輸血容易產生同種異型抗體進而引發ATR，其中主要包括有抗IgA 抗體、抗結合珠蛋白抗體、IgG 和IgM 同種異型抗體；還有對于過敏體質受血者來說，當輸入的血液成分含有相對應的過敏原時， 過敏原能與受血者體內的肥大細胞和嗜堿性粒細胞上致敏的IgE抗體發生免疫反應，從而引起嚴重的ATR[6]。 據周吉成等[7]研究顯示輸血前30 min 肌注25 mg 異丙嗪能有效降低ATR 的發生， 這對既往發生過ATR 的受血者來說為一項有效的預防措施。 紅細胞類血液成分由于已去除大部分的血漿成分故輸血不良反應類型以FNHTR 為主，FNHTR 的發生機制主要是由于受血者反復輸入與自身HLA 不相合的血液成分，有可能免疫刺激受血者體內產生同種異型的HLA 抗體，再次輸血時，即有可能發生抗原抗體反應，激活補體， 促使白細胞在單核巨噬細胞系統內破壞并釋放出內源性致熱源從而引發FNHTR[8]。據楊軍等[9]的報道， 對血液成分進行去白細胞處理能有效降低FNHTR 的發生，該次調查也對懸浮紅細胞和去白懸浮紅細胞FNHTR 發生率 （分別為0.3%、9%和0.18%）比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明去白細胞處理是預防FNHTR 的一項有效措施， 特別是對需反復進行輸血治療的患者盡可能選用去白懸浮紅細胞處理的血液成分更能有效確?；颊咻斞陌踩?。 該院使用的紅細胞類血液成分還包括有洗滌紅細胞， 在這5 年間共有1 107 例病例輸注洗滌紅細胞，但未接收到與其相關的輸血不良反應回報單，據周煒鑫等[10]的報道顯示，洗滌紅細胞由于去除了紅細胞懸液中的幾乎所有的血漿成分以及部分非紅細胞成分，能有效減少輸血不良反應的發生，與該次調查的結果相一致。

該次回顧性調查分析顯示血小板的輸血不良反應發生率（1.48%）顯著高于其他血液成分（P＜0.05），與黃愛群等[11]的研究結果（1.21%）相一致。不同于其他血液成分需要低溫貯存， 血小板需要在20~24℃的室溫環境下振蕩貯存， 這更有利于細菌的滋生以及促進白細胞釋放出大量的細胞因子（白細胞介素-1β、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子），從而增加發生FNHTR 的風險[12]。 再加上血小板的受血群體主要是以血液病患者為主， 由于這類患者往往長期需要反復輸注血小板從而達到預防出血的目的， 反復輸注血小板增加患者產生同種異型的HLA 抗體的風險，也增加了患者接觸各種過敏原的風險， 從而也增加了血小板發生FNHTR 以及ATR 的風險[13-14]。據趙曉明等[15]的報告顯示，輸注血小板比其他血液成分更易發生輸血不良反應，相比于其他血液成分，血小板高釋放可溶性CD40L （sCD40L），sCD40L 可加速中性粒細胞氧化酶的合成以及激活環氧合酶-2 產生前列腺素E2，這些物質的生成分別與輸血相關性急性肺損傷以及FNHTR 的發生具有密切關聯性。 該院所使用的血小板類血液成分主要包括有單采去白血小板和混合濃縮血小板， 由于混合濃縮血小板需要一次性輸注多人份， 故接觸到的抗原表位會相對單采去白血小板多， 從理論上來講其更容易發生同種免疫等不良反應， 但該次調查發現輸注混合濃縮血小板（1.85%）與單采去白血小板（1.46%）的輸血不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這可能是由于在可選擇的前提下臨床更偏向于選用單采去白血小板， 使得混合濃縮血小板的輸血例數偏少， 所以導致該次統計的輸血不良反應發生率偏低。 但根據國內多篇報道顯示混合濃縮血小板與單采去白血小板在輸注療效比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）[16-18]，所以如果在安全上以及療效上混合濃縮血小板與單采去白血小板均無明顯差異的話，這對緩解臨床單采去白血小板緊缺的問題來說具有重大的意義，當然這也需要更多的實驗數據去驗證。

通過單因素分析發現，女性、既往有輸血史、14~60 歲是誘發輸血不良反應發生的危險因素。 女性受血者主要考慮跟妊娠有關， 不管是反復輸入異體血或者是妊娠， 均有可能免疫刺激受血者體內產生抗白細胞、血小板、血漿蛋白等同種異型抗體，一旦再次接受輸血治療極有可能發生抗原抗體反應[19]。 年齡＜14 歲的受血者由于免疫系統尚未完全發育成熟， 且體內形成的抗原物質以及接觸的過敏原還太少，而年齡＞60 歲的受血者由于免疫力減弱，免疫反應相對較弱， 故相比于14~60 歲的受血者都較不容易發生輸血不良反應[20]。

綜上所述， 定期開展輸血不良反應相關知識的培訓考核， 提高臨床對輸血不良反應的鑒別診斷能力；規范輸血不良反應上報流程，制訂與其相關的監督以及獎懲制度，嚴防漏報的情況出現：嚴格把控好輸血適應證和禁忌證，科學合理用血，盡量避免異體輸血，積極開展自體輸血等新技術；對輸血不良反應的易發人群，應加強輸血前后的生命指征監測，確保輸血的安全性；綜合評估患者的情況，選擇合適的血液成分能有效降低輸血不良反應的發生， 例如過敏體質患者盡可能避免輸注富含血漿的血液成分，可選擇洗滌的紅細胞和血小板， 必要時可采取輸血前預防用藥。 IgA 缺乏癥的患者應選擇IgA 陰性的血制品。 HLA 抗體陽性的患者應選擇有進行去白細胞處理的血液成分或者與供者的血液進行白細胞交叉配血。