七氟醚聯合纖支鏡引導下表面麻醉在困難氣道氣管插管中的應用研究

邱少釗

廈門大學附屬中山醫院，福建廈門 361004

困難氣管插管是指無論存在與否氣管病理改變，氣管插管需要3 次及以上的努力，纖維支氣管鏡清醒氣管插管是對有困難氣道氣管插管患者的最安全有效的方法[1]。但也有研究發現[2]，采用纖支鏡對患者清醒時氣管插管具有強烈的刺激， 采用單純的氣管表面麻醉則無法有效抑制， 需要采用其他鎮痛藥物或輔助鎮靜。但對于存在無法配合的患者，過度的鎮靜鎮痛可能會導致患者出現呼吸抑制， 加重氣道風險[3]。因此，在輔助鎮痛的藥物選擇尤為重要。七氟醚是一種有機化合物，同恩氟烷麻醉效果大致相同，約為氟烷的一半，誘導時間短于恩氟烷和氟烷，而覺醒時間無大差異，可用于全身麻醉[4]。 該研究給予2019 年2 月—2020 年2 月該院接受治療的132 例行手術時困難氣道患者分別采用右美托咪定和七氟醚麻醉，觀察麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院接受治療的132 例行手術時困難氣道患者進行該次研究，均滿足困難氣道診斷標準。納入標準[5]：①均為手術時插管困難者；②鼻腔內組織正常者。 排除標準： ①合并其余重大軀體功能障礙、惡性腫瘤等；②患有心腦血管疾病；③近期呼吸道感染者；④伴有慢性支氣管炎及哮喘疾病；⑤鼻腔畸形；⑥對該次使用藥物過敏。按照抽簽法分為研究組和對照組各66 例，研究組男35 例，女31 例；年齡20～55 歲， 平均（49.08±2.17） 歲； 體質指數（BMI）（22.96±4.32）kg/m2；Mallampati 分級：III 級41 例，IV級25 例；張口度（3.56±0.61）cm；甲頦距離（6.17±1.02）cm； 頸部屈伸度（36.03±2.98）°。 對照組男37例，女29 例；年齡21～55 歲，平均（50.31±2.89）歲；BMI （23.05±4.37）kg/m2；Mallampati 分 級：III 級39例，IV 級27 例； 張口度（3.62±0.66）cm； 甲頦距離（6.20±1.05）cm；頸部屈伸度（36.09±3.02）°。 該研究經醫學倫理委員會批準， 兩組一般資料情況對比差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

實時監測兩組的生命體征，均行鼻黏膜收縮，采用1%麻黃堿(國藥準字H61023483；規格：10 mL:0.1 g)及2%利多卡因(國藥準字H12021000；規格：5 mL：0.1 g) 進行表面麻醉， 研究組采用1%七氟醚(國藥準字H20070172； 規格：120 mL) 預充呼吸回路，然后采用面罩吸入1%七氟醚開始誘導，呼吸濃度隨著每次增加0.5%，最高不可超過2.5%，將纖支鏡（OD5.2 mm）經患者鼻部引導于咽部、聲門及其周圍，每個部位各噴灑2%利多卡因2 mL，待90 s 后噴灑2%利多卡因2 mL 于患者聲門下，待90 s 后將加強型氣管道管固定在纖支鏡上， 經鼻進入患者氣管，于看到隆突后停止，將氣管道管經纖支鏡引導推入，男性采用7.0 號，女性采用6.5 號。若患者出現上呼吸道梗阻時立刻停止七氟醚吸入，加大氧流量，輔助患者呼吸，患者恢復自主呼吸時再進行氣管插管表面麻醉。 對照組采用1 μg/kg 右美托咪定，于15 min內輸入，維持劑量為0.2 μg/（kg·h），將纖支鏡經患者鼻部引導于咽部、聲門及其周圍，每個部位各噴灑2%利多卡因2 mL，待90 s 后噴灑2%利多卡因2 mL于患者聲門下， 待90 s 后將纖支鏡引導鼻氣管插管。 氣管插管后妥善固定兩組的導管，書中進行靜-吸復合全身麻醉，實時監測兩組的SBP 變化，及時給予對應治療支持。

1.3 觀察指標

觀察平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），Ramsay 鎮靜評分，滿意度、舒適度，刺激反應。 觀察MAP、HR、SpO2于入手術室后（T0）、氣管導管進鼻腔前（T1）、氣管導管入聲門即刻（T2）及插管成功后（T3）的變化。 采用Ramsay 鎮靜評分于T0、T1、T2、T3評估患者鎮靜情況，1 分為鎮靜不足；2～4 分為鎮靜滿意，5～6 分為過度鎮靜； 評估患者的舒適度，等級為1～4 分，評分越高表明舒適程度越低；評估患者的滿意度，等級為1～4 分，評分越高表明舒適程度越低。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MAP、HR、SpO2 對比

兩組均成功插管，兩組T0、T3時MAP、HR、SpO2差異無統計學意義（P＞0.05），T2時MAP、HR 明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者MAP、HR、SpO2 對比（±s）Table 1 Comparison of MAP, HR, SpO2 between the two groups （±s）

表1 兩組患者MAP、HR、SpO2 對比（±s）Table 1 Comparison of MAP, HR, SpO2 between the two groups （±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）指標研究組（n=66）對照組（n=66）研究組（n=66）對照組（n=66）研究組（n=66）對照組（n=66）組別79.01±3.23 78.23±3.18 80.92±3.11 81.05±3.17 97.03±1.29 96.28±1.27 T0 66.97±2.95 68.01±3.02 71.01±3.08 72.95±3.15 98.51±2.15 97.86±2.12 T1（71.78±3.67）*85.97±5.71（75.42±3.56）*90.12±5.86 98.34±3.02 97.25±2.93 75.82±2.90 74.69±2.15 76.02±4.01 75.27±3.97 99.01±2.95 99.40±2.97 T2 T3

2.2 兩組患者Ramsay 鎮靜評分對比結果

研究組T1、T2時Ramsay 鎮靜評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Ramsay 鎮靜評分對比[（±s）,分]Table 2 Comparison of Ramsay sedation scores between the two groups [（±s）,points]

表2 兩組患者Ramsay 鎮靜評分對比[（±s）,分]Table 2 Comparison of Ramsay sedation scores between the two groups [（±s）,points]

組別 T0 T1 T2 T3研究組（n=66）對照組（n=66）t 值P 值1.79±0.35 1.78±0.32 0.171 0.864 4.61±0.92 2.69±0.78 12.932＜0.001 3.59±0.53 2.30±0.51 14.248＜0.001 3.02±0.57 2.78±0.56 2.440 0.016

2.3 兩組患者滿意度、舒適度對比結果

研究組滿意度、舒適度均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度、舒適度對比[（±s）,分]Table 3 Comparison results of satisfaction and comfort between two groups [（±s）,points]

表3 兩組患者滿意度、舒適度對比[（±s）,分]Table 3 Comparison results of satisfaction and comfort between two groups [（±s）,points]

研究組（n=66）對照組（n=66）t 值P 值組別1.36±0.21 2.97±0.35 32.045＜0.001 3.03±0.60 3.28±0.69 2.221 0.028滿意度 舒適度

2.4 兩組患者刺激反應對比結果

研究組刺激反應總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者刺激反應對比[n(%)]Table 4 The comparison results of the stimulus responses between the two groups [cases(%)]

3 討論

臨床研究表明[6]，若氣管插管的操作和技能不當，將會出現非常嚴重的后果， 尤其是對于困難氣道患者。纖支鏡氣管插管是治療困難氣道的有效方法，以往臨床上多在右美托咪定的輔助下進行， 雖可達到一定的治療效果， 但仍需要聯合阿片類鎮痛藥物[7]。且有研究表明[8-9]，兩者聯合使用會引起一定的呼吸抑制，無法把控麻醉深度，當麻醉程度較淺時，會導致患者難以配合，使患者感到不適，當麻醉過深時，可降低安全性。因此，探尋更為有效且安全的鎮靜藥物，同時維持患者的自主通氣是臨床的主要目標[10]。

七氟醚具有誘導迅速、 蘇醒快、 可調節麻醉深度、循環抑制輕、輕微呼吸道刺激及具有一定的肌肉松弛作用， 目前已成為臨床上常用的吸入式麻醉藥物[11]。 有研究發現，采用吸入式麻醉誘導可顯著降低呼吸暫停和低氧血癥的發生情況， 因此認為對于困難氣道患者采用吸入式麻醉安全性更高[12-14]。在徐亞杰等[15]的研究中表明，七氟醚在血液中具有極低的溶解度和揮發性，具有起效快和不良反應少的特點，能夠穩定患者的生命體征,MAP、HR 水平分別為（72.7±2.4）mmHg，（74.2±4.4）次/min，均顯著低于對照組（86.3±5.9）mmHg，（89.3±5.4）次/min，不良反應率顯著低于對照組 （0.00% vs 29.00%）。 該研究顯示， 采用七氟醚誘導麻醉的患者氣管插管過程中生命體征MAP、HR 分別為（71.78±3.67）mmHg,（75.42±3.56）次/min，均顯著優于對照組（85.97±5.71）mmHg，（90.12±5.86）次/min，不良反應率顯著低于對照組（9.09% vs 22.72%）（P＜0.05），與以上研究結果相同；王偉華等[16]作者的研究中表明，采用七氟醚吸入誘導， 需要使用較高濃度的七氟醚來抑制氣管插管的應激反應。而有研究發現[16-18]，患者吸入的濃度越小，咽部前后徑就越大。該研究采用七氟醚表面麻醉，可減少吸收七氟醚的濃度，即可達到滿意的鎮靜效果，又可保留患者的自主呼吸，使咽部前后徑一致，以此提高插管成功率。該研究采用逐漸增加吸入濃度，若在誘導七氟醚的過程中患者出現上呼吸道梗阻，可立即停止吸入，同時將氧流量加大，可盡快恢復患者的意識及呼吸，可控性及安全性較高。 研究組T1、T2時Ramsay 鎮靜評分高于對照組。說明了七氟醚鎮靜效果較右美托咪定更具有一定的優勢， 可減少生命體征異常波動。且該研究經過調查患者的舒適度、滿意度及觀察刺激反應情況發現， 采用七氟醚誘導麻醉的患者舒適度及滿意度更好，僅出現少量嗆咳、惡心、體動情況，未對治療造成影響。 因此，該研究認為，七氟醚更為安全可靠。

綜上所述，與右美托咪定比較，七氟醚的刺激更小，鎮靜鎮痛效果更好，可降低不良反應，減少患者痛苦，安全可靠。