血管內介入治療頸內后交通動脈瘤長期療效及對血流動力學的影響

唐榮武 劉俊 裴玉春 徐劍峰 劉陽

(1西南醫科大學附屬醫院神經外科，四川 瀘州 646000；2綿陽市第三人民醫院神經外科；3陸軍軍醫大學第二附屬醫院神經外科)

顱內動脈瘤是指顱內動脈壁的局限性、病理性擴張，存在破裂風險，其破裂是造成自發性蛛網膜下腔出血(SAH)的首位病因〔1,2〕。顱內動脈瘤發生率居于腦血管意外第三位，僅次于腦血栓形成及高血壓腦出血。顱內動脈瘤可發生于任何年齡，但高峰期為40～60 歲，約占所有顱內動脈瘤的60%。最常見的部位是前交通動脈，其次是后交通動脈，自發性SAH常是后交通動脈瘤患者就診首要原因，其他癥狀如頭痛、動眼神經麻痹等〔3〕。目前臨床上治療頸內后交通動脈瘤的主要方法是傳統的外科夾閉手術和血管內的介入治療，包括單純彈簧圈(GDC)栓塞、血管內支架輔助GDC栓塞或血流導向裝置植入術等治療手段，可以使臨床上90%以上的動脈瘤患者接受治療，且提升臨床治療效果〔4,5〕。血管內介入治療具有安全、微創、有效的特點，臨床上已逐漸代替開顱夾閉手術，是一種主要治療顱內動脈瘤的手術〔6〕。本文擬分析血管內介入治療頸內后交通段動脈瘤長期療效及血流動力學變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2015年12月陸軍軍醫大學第二附屬醫院神經外科聯合綿陽市第三人民醫院神經外科收治的80例采用血管內介入治療頸內后交通動脈瘤患者的臨床資料、影像學隨訪資料。男13例，女67例，年齡34～71歲，平均(53.26±8.90)歲，合并高血壓23例。80例患者均進行3D 數字減影技術(DSA)檢查，確診為頸內后交通動脈瘤。發現位置：左側47例，右側33例；動脈瘤直徑：小型(≤5 mm)29例，中大型(>5 mm)51例；動脈瘤朝向：后外下54例，后內下及其他26例；入射角：≤90°16例，>90°64例；寬頸(瘤體/瘤頸<2 mm或瘤頸>4 mm)60例；破裂58例；有支架輔助43例。

1.2治療方法 血管內介入治療：患者全麻后，采用預塑形后的微導管順著載瘤動脈插入動脈瘤腔，撤掉微導絲，然后添加GDC。若動脈瘤腔內出現GDC不穩或出現突入載瘤動脈的現象，則通過支架導管傳送支架系統(Neuroform EZ/Solitaire AB/Enterprise)到達擬釋放位置后，完全釋放支架，再次進行造影觀察載瘤動脈、穿支血管暢通情況及評估支架展開情況。選擇動脈瘤腔匹配的GDC進行栓塞后進行再次造影確認載瘤動脈暢通情況及支架展開情況。

1.3建立模型及計算血流動力學應力 通過三維DSA圖像測定動脈瘤參數及形態學變化，通過彩色多普勒血流顯像(CDFI)、經顱多普勒(TCD)超聲評估血流動力學參數。建立計算流體動力學(CFD)模型：原始數據搜集采用Meshlab和Sharc Harpoon軟件對頸內后交通動脈瘤部位的圖像進行處理和建立模型。采用Meshlab軟件對重建圖進行修補和取出多余的血管分支。三維網格化的處理采用Harpoon軟件以STL格式導出，建立MESH網格文件。出入口的設置均采用Ansys軟件，設置血液黏滯系數為0.003 45 Pa、血液密度(ρ)為1 050 kg/m3,入口速度為0.32 m/s，出口壓力為0 Pa。對血流動力學參數的設置采用Ensight軟件。

1.4觀察指標 在術后早期及隨訪5年復查患者的CDFI、TCD超聲、 血流動力學變化。檢測頸內動脈(ICA)管徑(D)、收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(RI)及患側大腦中腦動脈(MCA)的搏動指數(PI)、PSV、腦血管反應性(CVR)。記錄患者復發情況，采用 Raymond 分級對比動脈瘤治療術后即刻和復查的 DSA 影像，將隨訪結果分為無復發和復發，分級下降或瘤頸瘤體顯影更明顯或顯影由無到有均定義為復發，穩定和好轉定義為未復發。

1.5隨訪 所有患者在術后進行定期的血管造影檢查。包括CT檢查及術后DSA、多角度MRA、螺旋CT血管造影等評估載瘤動脈是否暢通。但選取DSA結果評定復發情況，采用Raymod分級為Ⅰ～Ⅲ級分別為完全栓塞、瘤頸殘留、瘤體殘留。總有效率=(Ⅰ級+Ⅱ級)/總例數×100%。

1.6統計學分析 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1術前及術后隨訪患者血流動力學變化 術后早期及術后隨訪5年患者較術前ICA的D不同程度增寬，PSV及RI降低，差異有統計學意義(P<0.05)；患側MCA的PI、PSV、CVR較術前顯著改善(P<0.05)。見表1。

2.2術后早期結果 術后早期結果顯示單純GDC栓塞37例，支架結合GDC栓塞治療43例，術后載瘤動脈血管均暢通。術后即刻造影顯示Roymond 分級Ⅰ級48例，Ⅱ級22例，Ⅲ級10例，治療有效率為87.50%(70/80)，所有患者正常出院。

2.3術后隨訪結果 術后隨訪5年結果顯示隨訪期間動脈瘤復發10例，復發病例中2例再出血，5例接受再次手術(2例行外科手術夾閉，3例行再次介入栓塞術)，結果均恢復良好出院；5例因破裂風險因素小或家屬拒絕再次手術，采取繼續隨訪觀察，在隨訪過程中無患者死亡。80例術后患者中，78例機體功能完全恢復，且在隨訪期間未見患者神經功能損傷；2例發現輕度神經功能損傷，但患者基本生活自理能力良好。術后5年Roymond分級Ⅰ級69例，Ⅱ級10例，Ⅲ級1例，治療有效率為98.75%(79/80)。

2.4術后復發情況 10例復發患者中，8例為單純GDC栓塞，2例為支架輔助栓塞；5例合并高血壓；7例為首次治療后Roymond 分級Ⅱ級或Ⅲ級；7例為寬頸動脈瘤；8例為中大型動脈瘤。復發病例均為瘤體內GDC壓縮、移位，致瘤體顯影較術后早期明顯。2例再破裂動脈瘤均系寬頸中大型動脈瘤首次單純栓塞治療后病例。

3 討 論

有研究表明頸內后交通動脈瘤僅次于前交通動脈瘤，占顱內動脈瘤的25%〔7,8〕。也有研究表明〔9〕，介入治療該疾病的相對風險和絕對風險對比開顱手術降低了22.6%和6.9%，此外對后交通動脈瘤血管內的栓塞治療具有微導管易到位和創傷性較小的特點，有利于患者機體恢復。美國心臟協會(AHA)指出，對于適合治療的顱內動脈瘤，血管內栓塞為破裂動脈瘤的Ⅰ級推薦治療方法和未破裂動脈瘤的Ⅱa級推薦治療方法。國內最新指南意見〔10〕，開顱夾閉和介入治療對破裂顱內動脈瘤(RIA)患者是有效的治療方式，對于病情分級較低的RIA患者進行夾閉與介入均可，但應首先考慮介入治療(Ⅰ級推薦，A 級證據)。目前針對后交通動脈瘤血管內治療主要包括單純GDC栓塞或支架輔助GDC栓塞，其他如球囊輔助栓塞、瘤內栓塞裝置植入術，可脫性GDC有機械型和電解脫型等，支架有開環(如Neuroform EZ等)和閉環(Solitaire AB/Enterprise等)。本研究中，所有患者隨機使用了機械型和電解脫GDC，根據瘤頸及載瘤血管情況選擇開環或閉環支架，均未使用血流導向裝置，對預后無統計學意義，本研究統計結果顯示，支架輔助GDC栓塞因對瘤頸保護更好，復發率較單純GDC栓塞更低，寬頸、中大型動脈瘤明顯更容易復發，首次栓塞致密程度越高，復發率越低，血壓對復發的影響因統計樣本較低，未能體現統計學差異。

手術過程中若出現動脈瘤破裂等并發癥，應及時給予患者進行鎮靜，降低血壓，減少造影劑的用量〔11，12〕。術后對患者常規行頭顱CT復查，并行CDFI、TCD評估血流動力學變化有臨床意義。TCD超聲可用于患者術前及術后顱內動脈血流動力學變化及檢測腦血管功能〔13〕。本研究結果表明血管內介入治療頸內后交通動脈瘤可以有效增加顱內血流灌注，改善腦血管儲備功能。研究表明血管內介入治療頸內動脈瘤提升栓塞的成功率及致密栓塞率可提升臨床療效〔14，15〕。另有研究表明，介入手術支架植入可以有效提高動脈瘤的覆蓋率及提升致密栓塞率〔16，17〕。因此，早期的致密栓塞及合理的使用支架輔助動脈瘤栓塞，可有效降低術后復發率，本研究術后隨訪5年，治療有效率較術后早期治療有效率顯著提升，Roymond 分級Ⅱ～Ⅲ級占比降低，考慮與術后血流動力學改變及瘤內血栓形成等因素有關，但仍有12.50%的復發率，且有2.50%再破裂率，但其與國內外文獻〔18，19〕報道的復發及再破裂率相當甚至略低，表明術后長期隨訪具有臨床意義，但需要更大樣本量的數據支持。

綜上，血管內介入治療頸內后交通動脈瘤臨床效果良好，可以有效改善血流動力學指標，但需長期密切隨訪觀察。