自體腘繩肌腱與LARS韌帶重建前交叉韌帶中期療效比較及磁共振成像在療效比較中的價值

喻駿 吳志峰 唐子濱 崔喜民

(武警吉林省總隊醫院 1放射科，吉林 長春 130051；2骨科)

前交叉韌帶(ACL)是膝關節重要組成部分，對膝關節的穩定性起至關重要的作用。在膝關節眾多韌帶中，ACL最易受傷，故而對于ACL受傷后的重建顯得至關重要〔1〕。隨著微創外科及關節鏡技術的不斷發展，在關節鏡下進行ACL的重建術已逐漸成為治療ACL損傷的重要方法〔2〕。然而在重建術中所需面臨的關鍵性問題在于移植物的選擇，目前對于移植物的確定仍無統一標準，臨床應用最多的為自體腘繩肌腱與LARS韌帶，兩種移植物均具有自身的優點。LARS韌帶于1985年首次設計并使用，且其近期臨床效果較好，但相對中遠期的研究報道較少〔3〕。對于ACL重建術后的評估目前仍以體格檢查為主，存在較大的主觀性和隨意性，對于重建術中的移植物恢復情況評價不夠精確。磁共振成像(MRI)是對于韌帶等軟組織檢查最為精確的影像學方法之一，能夠對于重建術后移植物修復情況進行無創性檢查，通過MRI信號強度與周圍組織的關系等進行相關判斷，是目前對于重建術后評估較為理想的方法。但MRI檢查對術后的評估與體格檢查的評估間差異研究較少，本研究旨在探討自體腘繩肌腱與LARS韌帶在ACL重建中的療效，并分析MRI與臨床體格檢查間的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取武警吉林省總隊醫院2019年1月至2020年1月收治的ACL受傷并接受手術治療患者64例。納入標準：(1)臨床診斷為ACL損傷并進行重建術；(2)術后隨訪12月以上。排除標準：(1)合并后交叉韌帶損傷；(2)多發韌帶損傷；(3)軟骨損傷大于Outerbridge分級3級；(4)存在MRI檢查禁忌證，如心臟起搏器、金屬異物等。所有患者根據所選移植物的不同分為對照組(n=27)和觀察組(n=37)。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者對本研究知情同意并簽署同意書，且本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2手術方法 對照組采用LARS人工韌帶重建術：患者采用硬腰聯合麻醉，麻醉成功后取平臥位，常規進行消毒和鋪單。扎上止血帶，壓力調整為300 mmHg并開始計時。手術入路選取膝關節前外側及前內側入路，進入關節腔后通過關節鏡對關節內部情況進行查看，對于損傷的部分ACL采用刨削器進行對應清除，對于不影響視野或操作的且覆蓋有滑膜的ACL盡量保留。選取原ACL下止點建立脛骨骨道，采用50°定位器進行定位，克氏針固定后采用7 mm鉆頭鉆取骨道。選取原ACL上止點股骨骨道，將固定器置于股骨外側髁壁定位，克氏針由內向外進行固定，固定后撤去固定器。在皮膚切口后采用LARS人工韌帶專用套筒分離皮膚，再將LARS人工韌帶由脛骨骨道引入，重建ACL。對在骨道內的LARS人工韌帶進行長度及角度的旋轉，確保與生理解剖一致后采用Intrafix擠壓螺絲釘先固定股骨側，而后拉緊韌帶，屈膝20次左右再次采用Intrafix擠壓螺絲釘固定脛骨側。觀察組采用自體腘繩肌腱重建術，整個重建過程與對照組類似，股骨端定位為等長點，采用等長重建。股骨側采用Endobutton懸吊固定，脛骨側仍采用Intrafix擠壓螺絲釘固定。

1.3術后康復訓練 對照組術后給予可調節膝關節支具固定，于術后第1天開始鍛煉，以床上踝泵鍛煉及股四頭肌功能鍛煉為主。術后第2天開始非負重行走，術后1 w膝關節屈曲活動度即可達90°。于術后2～4 w進行拄拐負重行走，4 w后去掉膝關節支具進行行走及慢跑等康復鍛煉。觀察組術后鍛煉同對照組，術后第1周膝關節屈曲活動度達30°左右，術后第3周達90°，術后6 w去掉膝關節支具進行負重鍛煉及行走、慢跑等康復鍛煉。

1.4MRI檢查 所有入組患者進行MRI檢查。設備選取中國聯影公司1.5T核磁共振掃描儀。線圈選取膝關節專用線圈。掃描時患者選取仰臥位、足先進模式，盡可能使得膝關節保持在線圈中央。所有患者在檢查前先靜臥半小時，以消除膝關節負重及運動所帶來的掃描誤差。整個掃描序列主要包括：冠狀位及矢狀位FS-PDWI、矢狀位T1FSE及高分辨率的橫軸位。各序列掃描參數設定見表2。檢查完畢后，所有圖像評估采用盲法進行，由2名具有膝關節診斷豐富經驗的放射科醫師完成。

表2 各序列掃描參數

1.5觀察指標 所有患者于術前和術后進行膝關節癥狀及功能評價，并記錄重返運動時間。主要采用Lysholm評分、Tegner運動評分及國際膝關節評分委員會(IKDC)評分評價術后臨床療效。所有患者術后移植物的評價采用Rak評估方法〔4〕，良好：患肢移植物在膝關節中走形均呈現出連續性低信號，且邊界清晰光滑；中等：患者移植物呈現出部分低信號帶；不佳：患者移植物呈現出增高信號，且走形不連續。體格檢查主要包括Lachman試驗、軸移試驗及抽屜試驗。3項體格檢查均為陰性表示患者術后康復效果理想，膝關節穩定性較好；其中任意1項陽性表示術后康復效果不理想，膝關節穩定性較差。

1.6統計學方法 采用SPSS26.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Spearman相關性分析。

2 結 果

2.1兩組術前術后膝關節相關指標比較 兩組術前Lysholm評分、Tegner運動評分、IKDC評分差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組末次隨訪時，各項評分均顯著增加(P<0.001)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。對照組重返運動時間〔(13.14±4.22)w〕短于觀察組〔(20.22±5.41)w〕，差異有統計學意義(t=5.656，P<0.001)。

2.2MRI評估及體格檢查結果及相關性 所有患者重建術后MRI檢查結果顯示，表現良好51例(79.69%)，中等9例(14.06%)，不佳4例(6.25%)；所有患者重建術后體格檢查結果顯示，3項檢查中均為陰性53例(82.81%)，任意1項或以上陽性11例(17.19%)。MRI檢查結果與體格檢查結果存在顯著正相關性(r=0.748，P<0.001)。

3 討 論

隨著體育運動的不斷普及，膝關節受傷患者逐漸增多，而ACL是最為常見的受傷韌帶。一旦ACL發生損傷后，極易造成后續的繼發性傷害，如半月板、關節軟骨等。目前對于ACL的主要治療方式多為關節鏡下重建術〔5，6〕。對于移植物的選擇，臨床采用最多的為自體腘繩肌腱，其主要優勢在于形態學、組織學及生物力學方面，同時取材較為方便，機體無排斥反應發生，整個手術操作過程簡便〔7〕。然而自體腘繩肌腱仍存在一定缺陷，如隱神經損傷、屈膝力量降低等。LARS人工韌帶是近年來逐漸用于臨床的全新人工材料，根據人體生物力學原理進行獨特設計，且材料學方面與人體組織具有較好的相容性，還能夠刺激和支持膠原蛋白的生長，在強度方面也能夠完全抵抗膝關節活動所產生的應力〔8〕。LARS人工韌帶重建術手術時間更短，操作更加簡單，同時初始強度和穩定性較好，術后并發癥少，康復時間縮短〔9〕。本研究也顯示，LARS人工韌帶重建術患者術后重返運動時間顯著短于自體腘繩肌腱重建術患者。但LARS人工韌帶所需手術費用較高，還存在一定排斥反應及長期臨床療效不確定等缺陷，導致LARS人工韌帶臨床使用受到一定限制。本研究結果提示無論采用哪種移植物材料，在康復中期評估時臨床效果基本保持一致，但對于需盡早恢復運動的人群而言，LARS人工韌帶是其首選移植物。由于外科手術醫生間存在一定的技術差異，同時后期康復訓練也存在一定不同，因此患者術后恢復情況不盡相同〔10，11〕。故而對于ACL重建術后移植物恢復情況進行準確判斷顯得尤為重要，以防止二次損傷及并發癥的發生〔12，13〕。

目前實際臨床工作中對于術后移植物恢復效果的判斷多采用體格檢查〔14〕。本研究中所納入患者大多數能夠在重建術后獲得較為穩定的膝關節，但仍存在一部分患者膝關節疼痛及活動受限等情況。臨床中所使用的體格檢查并不能夠直接反映移植物恢復情況，同時不能夠正確反映所導致的原因。MRI檢查最大的優點在于其具有良好的軟組織分辨能力，能夠對移植物情況直接顯示，還可以顯示出移植物的走行、形態及信號等情況，已成為對于重建術后評估的重要手段。MRI還能夠對重建術后移植物恢復的不同階段進行清晰顯示，還能夠反映移植物所發生的增生、水腫及血管變化等過程〔15〕。研究發現〔16，17〕，在ACL重建術后1個月，MRI即可清晰顯示移植物情況，主要表現為連續性低信號，術后3個月主要表現為高信號，術后1年呈現出信號下降的趨勢；另一方面，通過關節鏡證實，MRI檢查的敏感度達100%，準確率為86%。

Lachman試驗、軸移試驗及抽屜試驗是臨床常用的用于膝關節穩定性評估的指標。MRI檢查能夠更加直觀反映出術后移植物信號的變化，還可以對骨隧道的位置及周圍組織結構進行同樣顯示。術后恢復情況較為理想的移植物在MRI中主要表現為連續性的走形，骨隧道無顯著偏倚，移植物MRI信號與正常韌帶信號接近。一旦骨隧道位置發生偏倚，移植物信號異常，則考慮是否發生移植物撞擊〔18〕。本研究中體格檢查主要采用常用的3種方法，與國外學者〔18〕評價方法存在一定差異，另一方面本研究中的ACL重建術中定位標準物以原ACL 2 mm的脛骨殘端為準，同時借助隧道定位器進行定位，使得定位更加準確，故而發生移植物撞擊的概率極低〔19〕。因此本研究未將移植物傾斜角度及隧道口位置作為研究因素，也是導致結果與既往不一致的原因。但本研究仍存在一定不足，(1)樣本量較少，且隨訪時間較短；(2)本研究未將CT檢查作為另一項對比指標，下一步仍需加入CT進行進一步研究；(3)本研究所有患者缺乏對應病理學依據，同時實際臨床研究中患者難以接受二次關節鏡檢查，術后的對照隨訪難以開展。

綜上，自體腘繩肌腱與LARS韌帶在ACL重建中期療效基本相同，均能夠恢復膝關節的穩定性及功能，但對于需盡早恢復運動的年輕人群而言，LARS人工韌帶是其首選移植物。ACL重建術后患者進行MRI檢查，具有敏感、無創及高分辨率的特點，對移植物恢復的評估具有較高的價值。