神經病學見習中線上教學聯合CBL 教學方法的運用與效果分析

方小波，林永強，陳佳，陳晞明，黃炯華

1.廣州醫科大學附屬第三醫院神經內科，廣東廣州 510150；2.廣州醫科大學附屬第三醫院心血管內科，廣東廣州 510150

神經病學是一門研究中樞神經系統、周圍神經系統和骨骼肌疾病的病因及發病機制、病理、臨床表現、診斷、治療及預防的獨立二級學科，具有概念抽象、學習難度大、專業性深和實踐性強等特點。然而，神經病學臨床見習課時少，學習內容多，給帶教老師及學生都帶來嚴重的挑戰。以病例為基礎(case-based learning，CBL)的教學方法是一種讓學生融入模擬的病例場景中，以討論的方式進行學習[1-3]。因其教學形式貼近學生生活，更容易激發學生探究真相的心理活動，從而實現發現問題、思考問題并給出解決方案的目標，近年來已成為一種頗為有效的教學方法。該研究選擇2021 年10—11 月在該院見習的2018 級第三臨床學院五年制臨床醫學專業其中兩個班的共61 名學生作為研究對象，探索神經病學見習中線上教學聯合CBL 教學方法能否一定程度上代替傳統教學方法，并分析其效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院見習的2018 級第三臨床學院五年制臨床醫學專業其中兩個班的共61名學生作為研究對象，臨床見習教學前學生們均接受了相同內容的神經病學理論授課。現以班級進行簡單隨機分組，分為采用線上教學聯合CBL 教學法的研究組（n=29）及采用以傳統教學為主的教學法的對照組(n=32)。其中，研究組：年齡20～23 歲，平均（21.48±0.73）歲；男14 名(48.3%)。對照組：年齡20～23 歲，平均（21.47±0.67）歲；男16 名(50.0%)。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

根據教學大綱及課程進度表共安排兩次神經內科專科見習教學活動，由同一位老師負責帶教。見習內容為神經系統體格檢查和常見疾病（急性腦梗死）病史詢問及分析，各4 個學時，共8 個學時。課前選取典型病例并提前告知學生進行預習（病史詢問和體格檢查）。

對照組采用傳統教學法。體格檢查方面：教師邊講解邊示范，隨后學生分組（7～10 名）練習，教師巡視指導；病例見習部分：先由學生進行病史詢問及體格檢查，隨后組內討論、匯報病史并在帶教老師指導下進行病例分析。

研究組采用線上教學聯合CBL 教學法。線上教學采用騰訊會議技術支持，根據教學大綱要求提前錄制好體格檢查操作示范視頻，組織學生統一收看，看完后由帶教老師再次在線上進行講解，隨后以小組（7～10 名）為單位進行相互模擬演練。病例見習部分：第1 次課結束提醒學生預習，并在第2 次見習課開始前采用線上教學方式，帶教教師把收集整理的典型病例（急性腦梗死）展示給學生，供學生學習并歸納提出學習的重點和難點供課堂討論。隨后，第2 次見習課帶領學生到病房，讓學生帶著預習病例時總結的問題進行病史詢問及體格檢查，帶教教師在旁針對性地協助補充病史和癥狀體征，體格檢查時及時提醒學生操作過程中的遺漏和不足。隨后進行分組討論，在帶教教師引導下，分病史匯報模塊逐一由學生提出自己在預習階段發現的問題，并互相答疑解惑，如遇到不同意見時，教師鼓勵大家進行有理有據的辯論和分析。最后由組長負責組織匯報該案例病例特點并系統講解該病的病因病理、癥狀體征、診斷及鑒別診斷、治療及預防等內容。帶教教師對上述內容加以修正補充，并根據課程設計中的重點難點進行深入分析、重點講解。

1.3 觀察指標

兩次神經內科見習課程結束后安排考核，兩組學生均進行一致的理論考試、技能考核及教學效果調查。理論考試圍繞所見習病例的相關內容進行考核，滿分為100 分；技能考核包括體格檢查和病例分析能力，根據評分細則進行打分，滿分均為100 分；問卷調查使用“問卷星”設計并發布問卷調查分析教學效果評價，進行遠程微信識別進行不記名作答，共設置7 個問題，每個問題設置非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意4 個選項，分別賦分4、3、2、1 分。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生考核成績比較

研究組病例分析成績和理論考試成績均比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組技能操作中的專科體格檢查成績對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學生考核成績比較[（），分]

表1 兩組學生考核成績比較[（），分]

2.2 兩組學生教學效果及滿意度調查結果比較

研究組中除臨床技能提升滿意度方面外，其他指標均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生教學效果及滿意度調查結果比較[（），分]

表2 兩組學生教學效果及滿意度調查結果比較[（），分]

3 討論

該研究立足于臨床醫學教學應遵循“早臨床、多臨床、反復臨床”的教學原則存在一定困難的大背景下，探索出一種能高效開展見習教學活動的教學方法成為當下臨床教學的重要研究課題之一。該研究結果顯示線上教學聯合CBL 教學法能夠顯著提高神經病學臨床見習生臨床各方面能力，而在臨床操作技能方面不亞于傳統教學法，同時，在教學效果的滿意度評價方面（除臨床技能操作提高滿意度）研究組也顯著優于對照組（P＜0.05），在目前公共衛生事件背景下，線上教學聯合CBL 教學法一定程度上可替代傳統教學法。

傳統臨床醫學教育理念及方式方法均面臨巨大挑戰[3]，特別是面對面的臨床實踐教學。因此，以“停課不停學”的要求，線上教學應運而生并迅速蓬勃發展。雖然線上教學成為了目前最重要的教學方式之一，在理念更新、技術升級、優化資源的基礎上，線上教學能力不斷提升，教學變革迅速推進，對傳統教學帶來巨大補充[4-5]。然而，隨著線上教學的深入開展，其弊端也不斷顯現，如：①在線教學平臺相關問題：對相關設備（網絡硬件及軟件等）及設備支持都提出更高更嚴要求，難以在短時間內解決，線上教學平臺（雨課堂、騰訊課堂、荔枝微課等）多而雜且評價褒貶不一；②教師方面相關問題：部分教師對新事物接受能力稍差，對線上教學新設備操作不夠熟練，教學活動互動性稍差，無法實時監測學生學習情況及不能完全體現教學的設計；③學生相關問題：學生難以集中注意力容易走神、部分學生存在“掛網學習”、學習效率低等問題[6-7]，目前有部分研究提示線上教學聯合其他教學方法在高等教學的理論課中一定程度上可抵消線上教學方法不足，取得更好的教學效果[8]，而在醫學實踐課探索方面相對較少，因此，在目前的背景下，進一步探索醫學實踐課方面線上教學聯合其他教學方法在神經病學見習教學活動中應用的可行性及教學評價。

神經病學是一門專業性極強的學科，因其講究“定向、定性、定位”的原則，要求學生具備豐富的神經解剖結構基礎及良好的邏輯分析能力，而與其他學科相比，神經病學具有理論繁多、內容深奧，對從事神經內科專業的年輕醫生都是一個挑戰，更不用說臨床知識薄弱的見習生，從而給神經病學教學工作帶來一定困難，因此，該如何采用科學教學法與學生開展互動教學，提高學生學習興趣，進而減少線上教學的弊端顯得尤為重要[9-11]。CBL 于1870 年起源于美國哈佛法學院，是一種基于問題為中心的學習（problem based learning，PBL）教學模式，不僅具有PBL 中以學生作為學習主體的優勢，同時還能充分調動學生自主學習能力和臨床實踐能力[2]。實施過程中通過對典型案例的學習和剖析，以教師為主導，學生為主體進行小組討論式教學，指導學生進行多角度的思考與分析，解決具體問題，從疾病的發生與發展，再到疾病的生理病理變化，進一步加強與理論的聯系，深化對知識的掌握[2]，多項研究結果也證實CBL 教學方法在神經內科理論學習、見習課學習、臨床實習學習及住院醫師規范化培訓學習的各個階段均比傳統教學取得更好效果及更高的滿意度[11-13]。

該研究中，將線上教學和CBL 教學法聯合起來，優勢互補，充分發揮CBL 教學優勢，通過激發學生對神經病學見習課的學習興趣、調動學生的學習主動性，一定程度上抵消線上教學學生易走神、學習效率低下等的缺點，進而培養學生的自學能力、病例分析能力、診斷推理能力、創新思維能力，整體提高學生的臨床綜合素質。該研究發現研究組的病例分析成績和理論考試成績均比對照組高（P＜0.05），同時，研究組在神經病學授課形式、案例分析能力、自我學習能力、臨床綜合思維能力、學習興趣及整體滿意度等方面的滿意度都明顯高于對照組（P＜0.05），與文獻報道類似，說明線上教學聯合CBL 教學方法對學生在這些能力的培養都明顯優于傳統教學方法[6，9-10]。然而，研究組在專科體格檢查和臨床技能提升滿意度方面與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能的原因為體格檢查更重視典型體征的教學，更講究臨床直觀感受，也提示在這些方面線上教學可能難以取代傳統教學的面向患者、面向臨床、面向實踐從而明顯提高體驗感。當然，線上教學也未顯示出劣勢，如能在線上教學的基礎上再予以臨床強化，可能一定程度能改善線上教學的不足[13]。

綜上所述，線上教學聯合CBL 教學方法在神經病學見習教學中，能優勢互補，既調動了見習生的學習積極性，較好地培養醫學生對疾病的診斷推理能力和臨床分析能力，從而解決臨床的實際問題，推動產生更多以學生為中心的教學活動，一定程度上可以替代傳統教學方法，但也需注意到帶教老師臨床操作示范內容減少，對醫學知識的提煉和傳授相對較少，因此，新的教學模式需結合傳統教學模式，不能單一完全代替傳統教學模式，在教學活動中，帶教老師需結合實際情況，將不同教學方法進行有機結合，從以課堂為中心的教學活動轉變為以學生為中心的教學活動，在不同階段不同場合采用不同的教學方法，充分發揮各種教學方法的優勢，優勢互補，取長避短，追求最優教學效果。