臨床路徑教學法應用于《中醫骨傷科學》實習階段的調查分析

李益亮，馬文元，孫紹裘，姚金龍，馮海波

1.湖南中醫藥大學第二附屬醫院醫務部，湖南長沙 410005；2.湖南中醫藥大學研究生院，湖南長沙 410208

《中醫骨傷科學》是一門臨床課程，內容豐富，兼具中醫及骨傷科學術特點。傳統教學方法多側重理論教學，造成教師單向輸送知識，學生的主動性不強；提供結論性知識，學生獨立思考能力較弱[1]。外科體系的骨科醫生，同樣需充分理論支撐下的實踐操作能力，所以在中醫骨傷科學的臨床實習中，需要一套科學培養方法，幫助其盡快將學校里學習的理論，實踐于醫院中。實習過程中采用何種教學方法，對于培養中醫骨傷學專業人才至關重要。

臨床路徑(critical paths，CP）是根據最新的研究發現、臨床指南，對某一疾病設計的一套標準化診斷、治療的模型和程序，以期規范診療行為，提高臨床治療效果，提升醫療服務質量，在臨床中廣泛使用。國內外多項研究表明，將臨床路徑理念引入教學中的CP 教學法，不僅有助于增強其實踐操作能力，還可以提高臨床診療思維，值得在醫學生實習教學中應用[2]。因此，該研究將CP 理念應用于中醫骨傷科學的實踐帶教中，制訂一套規范的臨床帶教流程，通過規范帶教老師的行為，以提高教學質量，培養出更加符合中醫骨傷科臨床需要的醫學人才。基于以上幾點，依據教學實踐來分析臨床路徑教學法的優劣[3]，針對湖南中醫藥大學2015 級中醫學專業實習的學生，實行臨床路徑的教學模式，取得了一定教學效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015 級湖南中醫藥大學中醫學專業來該院骨傷科實習的80 名學生為研究對象，年齡19～22 歲，平均（20.61±0.77）歲；男27 名，女53 名。將其隨機分為觀察組和對照組，各40 名。觀察組平均年齡（20.58±0.75）歲；對照組平均年齡（20.65±0.80）歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

選取資歷及教學水平相當的兩組骨傷科臨床醫師對兩組學生分別開展帶教[4-5]。

1.2.1 對照組 應用傳統帶教方式開展臨床實習帶教，將學生隨機分配至帶教老師，全程跟隨帶教老師開展臨床診療工作，對遇到的患者疾病開展相關帶教。①根據現有臨床患者的疾病對學生開展理論提問，了解學生的理論情況后，講解疾病的相關理論知識，在疾病診療全過程，學生可提問和進行經驗溝通；②在臨床診療中，邊診療邊對學生講解所開展的臨床體查、輔助檢查判讀、中西醫治療操作等，并酌情給學生分配部分查體、換藥、推拿等力所能及的臨床任務；③講解患者病例，并分配給學生部分病例進行記錄工作，通過對病例的修改與講解，培養學生中醫診療思維。

1.2.2 觀察組 將依據科室臨床路徑制訂四段法教學計劃，梳理骨科常見疾病，并分配給帶教老師授課任務，每名帶教老師只負責1～2 種擅長的疾病講解。①第一階段，帶教老師講解骨傷常見疾病的臨床路徑，將骨傷常見疾病的臨床路徑整理成小冊子，發給學生并隨身攜帶；②第二階段，分疾病帶領學生開展臨床路徑式疾病診療，并由學生對疾病開展討論，整理疑問后統一解答；③第三階段，對學生統一開展臨床操作培訓，并輪流負責病史采集、病歷書寫、換藥、起針等操作；④第四階段，對疾病診療過程是否存在變異進行分析，并與學生開展討論，總結臨床路徑診療效果及關鍵知識點。

各教學階段提前制訂教學計劃及任務，教學嚴格依計劃進行，每一項帶教內容執行后需在臨床路徑表上清晰記錄開展情況。

1.3 觀察指標

在實習全部結束后對實習學生進行總體考核評價，通過筆試、操作、問答及模擬診療的考核形式，檢查兩組學生的基礎知識、實踐操作能力、疾病診斷能力、疾病處理能力和中醫臨床思維，考核總成績為百分制，每項分值20 分[6]。

1.4 評定標準

參考Likert 量表評分[7]和盧玉俊等[8]的教學研究制訂授課滿意度的問卷調查，問卷包括5 個問題：①如何評價該次實習對于提高學習效率的效果？②如何評價該次實習幫助將理論轉化為臨床實踐能力的效果？③如何評價該次實習提高臨床診療水平的效果？④如何評價該次實習對于你建立診療信心的效果？⑤如何評價該次實習幫助建立中醫臨床思維的效果？問卷中每個問題的答案為非常好、好、一般、不好、非常不好5 種階梯式陳述，并對這5 種答案賦予量化評分，即5、4、3、2、1 分。問卷結尾為開放性問題，對于中醫骨傷臨床診療的學習你還存在哪些方面的不足？不計分數為了保證問卷的可信性，采取不署名調查[9]。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組考核成績對比

觀察組考核總成績（81.10±5.40）分高于對照組（75.10±4.30）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時，兩組學生的實踐操作能力、疾病診斷能力、疾病處理能力、中醫臨床思維成績比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組學生基礎知識成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組實習生考核成績對比[（），分]

表1 兩組實習生考核成績對比[（），分]

2.2 兩組實習生對教學方法的評價對比

觀察組評價得分中彌補理論與實踐脫節、臨床診療水平提高效果、臨床診療信心提高效果3 項評分及總評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習生對教學方法的評價對比[（），分]

表2 兩組實習生對教學方法的評價對比[（），分]

3 討論

中醫骨傷的傳統帶教模式，主要體現帶教教師的主觀能動性，教學大多在分散日常診療中，學生只能被動學習[10-12]，而且教學效果參差不齊、總體不佳。大多數學生僅完成帶教老師安排的任務，沒有積極主動地學習其他老師或科室主任的優勢病種的專科技術和知識，也沒有與同學之間進行學習和技術上的交流。一套優秀的教育方法應當使學生積極主動參與[13]，并讓學生與帶教老師、科室主任形成良性互動，互相學習、互相督促、共同進步。臨床路徑教學法就是以學生為主體，以臨床路徑為途徑，使中醫骨傷學生的實習教學標準化、系統化，讓學生們快速建立完整的診療思路和專業技術的同時，學生、教師和科室形成一個閉環，促進教師不斷更新診療理念的同時還能增強教學內容的系統性，規范臨床帶教的行為模式，提高臨床與教學整體質量[14-15]。

研究表明，傾向于全程跟隨模仿的傳統教學模式，并不能發揮學生的主觀能動性，學生總是進行模仿和復制，限制了學生對疾病診斷和治療的思考，且學習過程中存在隨機性，教學質量參差不齊。究其原因，在于臨床醫生本身業務水平存在差距，某些臨床醫生因忙于工作而忽視教學，以及跟師模式難以全面講述所有疾病等問題。而臨床路徑教學法是根據學生特點、學習內容，制訂細致的教學計劃，將學習內容、帶教老師和學習時間都進行“模塊化”拆解，充分發揮每名帶教老師在不同教學內容的優勢，每名老師只負責一個內容的講解或操作的培訓，全面、高效、優質地開展臨床帶教。

中醫診療思維的培養非一朝一夕建立起來，中醫骨傷人才的培養需要建立系統有效的教學模式[16-17]，調查問卷中的中醫臨床思維形成幫助上，兩組學生的打分普遍不是非常滿意，兩組考核成績中基礎知識比較，差異無統計學意義（P＞0.05），也反映了CP 教學法的意義是有限的，對于各類問題要具體分析，但也不能拆開分析。應該在強化學生理論知識的基礎上，多進行臨床實踐，打牢基礎的同時也能了解理論與臨床的差距，以及理論應該如何應用于臨床，當然，一名中醫骨傷人才的培養，還需多環節、多方式地創新教育模式[18-19]。

綜上所述，該研究在臨床實習教學環節提供了新的思路，臨床路徑教學法是一種潛在的適合中醫骨傷學的教學方法，值得推廣應用。