不同清洗用水對復用醫(yī)療器械清洗質量的影響

周 榮，吳利娜，王 芳，秦 香，姚 欣

（西北大學附屬醫(yī)院西安市第三醫(yī)院消毒供應中心，陜西西安，710021）

醫(yī)院消毒供應中心集中處置全院復用醫(yī)療器械，水在醫(yī)療器械的處理過程中起著至關重要的作用［1］。清洗水質是影響器械清洗質量的重要因素之一［2］。研究表明，清洗不徹底的醫(yī)療器械引發(fā)滅菌質量下降和潛在感染風險［3］。《WS 310-2016醫(yī)院消毒供應中心》（以下簡稱WS 310.1—2016）中指出清洗用水要求應有自來水、熱水、軟水、經純化的水供應［4］。在WS 310—2016術語和定義中表述，清洗的過程包括沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗，標準中對沖洗、洗滌、漂洗用水均沒有明確水質要求，僅對終末漂洗明確應采用經純化的水（電導率≤15μS/cm，25 ℃）［5］。其他清洗階段用何種水質，行業(yè)標準沒有給出具體的答案，全國內相關的研究也比較少，難以指導具體工作。Nakayama［6］等研究后認為，金屬手術器械的日常維護必須監(jiān)測清洗水質。也有學者調查發(fā)現，國內醫(yī)院的全自動噴淋清洗消毒器用水標準不統(tǒng)一［7］。針對上述問題，本研究采用目測、帶光源放大鏡觀察、ATP生物熒光檢測技術，對比不同水質對于復用醫(yī)療器械的清洗效果差異，為消毒供應中心去污區(qū)用水標準提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年6月消毒供應中心接收的360組服用手術器械為研究對象。納入標準：①普通不銹鋼器械，完整、無銹；②器械含有軸節(jié)、關節(jié)部分；③在完成手術1 h內能進行清洗處理。排除標準：①管腔器械；②特殊材質器械；③外來器械；④動力器械。

360組器械中，根據器械污染程度的不同進行分層便利抽樣，其中重度污染76（21.11%）組，中度污染 127（35.28%）組，輕度污染 157（43.61%）組。不同污染程度的器械在不同清洗水質組按比例均衡分布，自來水組共計100組器械，軟水組共計153組器械（原計劃軟水100組器械，因確認結果加做53組，加做軟水處理53組與初始軟水處理100組經統(tǒng)計學分析無差異），純水組107組器械。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準，符合WS 310-2016等相關行業(yè)標準的要求。

1.2 方法

為減少設備誤差，以下操作均使用同一臺設備，超聲清洗機洗滌，煮沸消毒機消毒，熱力干燥設備干燥，ATP檢測儀、8倍放大鏡檢測清洗質量。

1.2.1 實驗材料：自來水統(tǒng)一采用市政提供，硬度250～300 mg/L，電導率126～145μs/cm（25℃）；軟水為醫(yī)院制備軟水，硬度0，電導率130～145μs/cm（25℃）；純水為醫(yī)院制備純水，硬度0，電導率0～2μs/cm（25℃）。其他材料包括：水質硬度試劑、同一品牌進口清洗酶及器械潤滑劑。

1.2.2 實驗流程：采用不同組別清洗水質（分別為自來水、軟水、純水，軟水和純水的硬度經檢測均應為0），首先對器械進行沖洗，沖洗時間約約1 min，至去除可見污染物。然后選擇超聲清洗（45 Hz，5 min），采用同上一步驟相同水質對超聲清洗后器械進行初漂（2 min），然后流動純水進行終末漂洗（2 min），消毒采用煮沸機濕熱消毒（90℃，1 min），干燥采用機械熱力干燥（90℃，20 min）。

1.3 觀察指標

1.3.1 清洗前器械污染程度：重度污染為30%以上器械表面有肉眼可見血液及組織殘留；中度污染為30%以下器械表面有肉眼可見血液及組織殘留；輕度污染為器械表面沒有肉眼可見血液及組織殘留。

1.3.2 清洗質量評價：①目測法和帶光源放大鏡檢測：采用目測法和帶光源放大鏡檢測清洗干燥后的復用醫(yī)療器械，器械表面及其關節(jié)、齒牙處應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑［5］。②ATP生物熒光檢測：取每組器械3把止血鉗，按照ATP采樣說明用采集棉拭子擦拭關節(jié)處，進行檢測并記錄結果數據。ATP生物熒光檢測相對發(fā)光值（RLU）＜4000為合格，≥4000為不合格。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件，計量資料因不符合正態(tài)性，采用中位數（百分位間距）［M（P25，P75）］表示，3組組內差異采用K個獨立樣本秩和檢驗，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；組內比較檢驗水準α=0.05，3組間兩兩比較α=0.05/3，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 目測法和帶光源放大鏡檢測結果

通過目測法和帶光源放大鏡檢測，自來水組的合格率為95.00%，軟水組合格率為94.77%，純水組的合格率為98.13%，三組清洗質量合格率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組目測法和帶光源放大鏡檢測結果

2.2 不同污染程度器械清洗質量ATP測定結果

輕度污染器械清洗后ATP檢測值的中位數為375.00，中度污染器械清洗后ATP檢測值的中位數為675.00、重度污染器械清洗后ATP檢測值為1518.50。采用非參數檢驗，輕度污染分別和中度污染、重度污染比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；中度污染和重度污染比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.015）。見表2。

表2 不同污染程度器械清洗質量ATP測定值比較［M（P25，P75）］

2.3 不同水質處理后器械ATP檢測清洗合格率及ATP測定值的比較

2.3.1 不同水質處理后器械ATP檢測清洗合格率：根據ATP檢測合格值判定，自來水清洗合格率是92.00%，軟水清洗合格率是90.20%，純水清洗合格率是99.07%。純水組清洗合格率和自來水組、軟水組清洗合格率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），自來水組和軟水組清洗合格率比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 不同水質處理后器械ATP測定值合格率比較［n（%）］

2.3.2 不同水質處理后器械ATP測定值的比較：自來水組、軟水組、純水組器械清洗后測定的ATP值組間比較，自來水組和軟水組ATP測定值比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；自來水組、軟水組分別和純水組ATP測定值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），其結果和3組水質清洗后合格率比較一致。見表4。

表4 不同水質處理后器械ATP測定值合格率比較［n（%）］

3 討論

3.1 ATP生物熒光檢測和目測法及帶光源放大鏡檢測的比較

ATP為細胞內能量物質，普遍存在于微生物、植物和動物細胞中。ATP生物熒光技術利用熒光蛋白酶將ATP轉換為光信號，儀器測量后得到熒光強度，以相對熒光強度RLU表示。ATP生物熒光技術具有ATP特異性，靈敏度高，是評估醫(yī)療器械和物體表面的清潔水平及潛在風險的一個客觀指標。ATP熒光監(jiān)測法可用于檢測醫(yī)療器械的生物殘留，為評估清潔水平、改善清潔程序提供一種客觀、實時的手段［8］。通過ATP生物熒光檢測，可反映器械有機物含量，為清洗質量判斷提供依據［9］。相比其他檢測方法，以ATP生物熒光檢測評估手術器械清洗質量，準確性及科學性更高［10］。本研究采用ATP檢測儀實時檢測不同分組器械的清洗質量，能較科學的反映出其的清洗質量水平。目測法為傳統(tǒng)的器械檢查方法，容易受人為因素影響，相較ATP測定而言，ATP檢測更具客觀和一致性。本研究發(fā)現，目測法判定的器械清洗合格率差異小于ATP測定的差異，說明ATP測定能更有效地檢測出目測或借助放大鏡器械下不能發(fā)現的清洗問題。

3.2 使用科室對器械預處理質量影響消毒供應器械清洗質量

研究表明，醫(yī)療器械清洗不徹底易形成包含微生物的生物膜，從而對后期的滅菌效果產生影響［11］。也有研究表明，污染器械在使用科室進行及時預處理可最大限度保證器械的清洗質量和滅菌效果［12］。楊秀梅等［13］研究表明應用流水沖洗聯合噴灑泡沫型多酶保濕劑預處理保濕方案，能更有效提高清洗質量。本研究結果顯示，消毒供應中心回收的器械，清洗前污染程度越重的器械，其清洗質量越差；清洗前污染程度輕的器械，清洗效果越好。據此分析，使用科室預處理質量越好的醫(yī)療器械，其生物負載越低，在消毒供應中心的清洗效果越好。清洗的效果直接影響醫(yī)療器械的滅菌質量，高質量的清洗可保證患者的醫(yī)療安全。因此，醫(yī)療器械使用后預處理的重要性不言而喻。目前，多數使用醫(yī)療器械的科室對于醫(yī)療器械使用后預處理缺乏足夠的認知和重視，消毒供應中心回收的使用后醫(yī)療器械，經常會沾有血液、體液和組織。建議加強科室使用器械后第一時間預處理的工作質量，減少嚴重污染器械的存放和送消，可提高消毒供應中心器械清洗處理的質量，保證醫(yī)療器械的滅菌效果，為患者提供安全醫(yī)療服務。

3.2 采用純水進行沖洗、洗滌、漂洗的普通器械，其清洗質量優(yōu)于其他水質清洗的器械

軟水不含或含較少可溶性鈣、鎂化合物，自來水根據不同地區(qū)含有數量不等的可溶性鈣鎂化合物，純水不含任何雜質。水中溶解的化學物質的風險包括對于醫(yī)療器械和設備損害，附著在器械或者設備表面的沉淀物轉化為對患者有害的物質［14］。水中溶解的離子如氯離子（Cl?）和原硅酸根離子（SiO44-），尤其是 Cl?，令人擔憂，因為隨著時間的推移，其會導致點蝕，而SiO44-會導致結垢。考慮到手術室環(huán)境的典型水質，金屬手術器械的一般維護必須監(jiān)測其降解情況［6］。本次研究顯示，采用三種不同的水質清洗后的器械，經目測法和帶光源放大鏡檢測，純水的合格率最高，自來水和軟水差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ATP檢測進一步客觀驗證了純水清洗的效果優(yōu)于自來水和軟水的清洗效果。自來水和軟水中富含的鈣鎂離子或其他微粒，會對于目前規(guī)范流程處置的醫(yī)療器械的清洗質量產生不好的影響，影響的方式可能與清洗劑的互相作用、終末漂洗后的微量殘余有關系，具體原因需要進一步研究。就目前結果而言，醫(yī)療器械的清洗過程，采用純水處置優(yōu)于自來水、軟水的處置。純水處置可降低肉眼不能發(fā)現的微生物負載，使患者更加安全。自來水組與軟水組處置差異并無統(tǒng)計學意義，說明在清洗與初漂階段采用自來水或者軟水，其清洗質量并沒有顯著區(qū)別。目前很多醫(yī)療機構清洗都采用軟水清洗醫(yī)療器械，僅在終末漂洗階段使用經純化水（電導率≤15μS/cm，25℃）。建議區(qū)域醫(yī)療中心因開展的手術難度大、耗時長，無菌要求更高，其消毒供應中心優(yōu)先選擇純水清洗處置醫(yī)療器械。對于基層、小型醫(yī)療機構，根據醫(yī)院診療范圍及控感要求，處理醫(yī)療器械時可靈活采用純水、自來水或軟水清洗。在采用自來水或軟水清洗后，可合理增加終末漂洗的時間，盡量避免器械上有殘余的雜質，在保證患者安全的前提下減少對于水資源的損耗。

本研究中，考慮到自來水硬度會隨不同地區(qū)變化，并且也未涉及到硬水的結垢對醫(yī)用器械和設備的影響，因此建議綜合考慮多種因素，確保為消毒供應中心去污區(qū)選用符合自身醫(yī)療機構需求的最優(yōu)的水質方案。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。