影響乳腺癌患者乳房重建術后外觀效果評價的相關因素分析

黃恒,揭超,張柳江,崔彬,劉付霖,米明,黃志明,陳燕華

廣東省廉江市人民醫院乳腺外科,廣東廉江 524400

近年來，隨著現代醫學整形外科的發展及外科手術技術的不斷進步，乳房重建技術被廣泛關注[1]。患者整形后不僅關注有無，而且對整形后的外形、柔軟度，甚至功能的修復等要求也在不斷提升，患者針對切除后的乳房缺失，存在身體和心理的雙重打擊，生活質量明顯下降，乳腺癌術后乳房重建手術，不同于一般的整形手術，不再是身體治療，同時也是心理上的治療，要考慮修復后的乳房大小是否可以達到與健側一致，形態和位置與健側對稱，除此之外，還要考慮患者自身的機體狀況和治療預后恢復等，如患者選擇采用何種乳腺癌切除手術方法，術后是否需要同步放化療，患者是否考慮再次懷孕等[2]。乳房重建作為乳腺癌綜合治療的重要組成部分，在乳腺外科的地位越來越被重視[3]。為進行乳房切除術的患者提供了更多選擇，對于乳腺外科醫師而言，全面而系統地掌握乳房重建技術十分必要。然而各類乳房重建手術的實施方法差異較大，仍有諸多因素制約我國臨床大規模開展乳房重建手術，學者們對乳房重建手術也仍存有顧慮。該研究通過對2017年1月—2020年12月在該院進行乳房重建手術的77例乳腺癌患者的臨床資料進行回顧分析，并探討影響乳腺癌患者乳房重建術后外觀效果評價的相關因素，為患者獲得更好的治療效果提供可靠參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院實施乳房重建手術的患者77例為研究對象，均經病理診斷為乳腺癌，其中浸潤性導管癌42例，導管內癌11例，浸潤性小葉癌8例，Paget病6例，黏液腺癌6例，髓樣癌2例，化生性癌2例，無炎性乳腺癌病例。所有患者均為女性，年齡26～59歲，平均(40.1±6.9)歲。按照最新版美國癌癥聯合委員會(american joint committee on cancer，AJCC)頒布的乳腺癌國際分期標準[4]分為：0期11例，I期16例，Ⅱa期27例，Ⅱb期17例，Ⅲa期4例，Ⅲb期1例，Ⅲc期1例，無Ⅳ期患者。

1.2 方法

該研究的77例患者，均進行乳房重建手術，其中，假體重建患者50例，自體組織重建患者27例，含背闊肌患者6例，單蒂下腹部橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM)患者1例，部分乳房重建患者20例；即刻重建患者75例，延遲重建患者2例。根據患者的病理切片結果診斷來確定是否保留乳頭乳暈復合體(nipple areola complex，NAC)，77例患者中，不保留36例，保留41例。

1.3 觀察指標

該組患者以住院復查的方式行隨訪記錄，輔助治療結束后每季度隨訪1次。研究對象隨訪6.2～36.5個月，平均(27.1±13.4)個月。按照Harris評價標準對乳房外觀及手術療效進行判定[5]：優：患者重建乳房及乳頭乳暈雙乳外觀正常，乳房外形無明顯差異，大小與健側基本相同，位置較為對稱，且兩側乳頭水平高度差在2 cm以下，患者非常滿意；良：患者重建乳房及乳頭乳暈外觀基本保持正常，大小與健側相同，位置基本對稱，兩側乳頭水平高度差為2～3 cm，患者較為滿意；一般：患者重建乳房的大小、外形等與健側無肉眼可見的區別，患者相對接受；差：患者重建乳房的位置、外觀與健側出現明顯的不對稱或上下胸，穿衣后肉眼可見的差異，兩側乳頭水平高度差在3 cm以上，患者不滿意。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據。手術時機（即刻、延遲）、自體組織供區來源（背闊肌、TRAM部分乳房）等優、良、一般、差所占比例計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，手術方式（自體、假體）、是否保留NAC（是、否）等優、良、一般、差所占比例的單因素分析采用Fisher確切概率法進行檢驗；以手術方式、手術時機、自體組織供區來源、是否保留NAC等因素為自變量，以術后外觀效果評價為因變量，行多因素分析采用Logistic多元回歸模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響乳腺癌患者乳房重建術后外觀效果評價的單因素分析

手術方式中，自體組優良率（81.48%）高于假體組（56.00%），差異有統計學意義(χ2=5.000，P＜0.05)；手術時機上，即刻組優良率（74.67%）高于延遲組（50.00%），差異有統計學意義(χ2=14.450，P＜0.010)；保留NAC組優良率（87.80%）高于不保留組（72.22%），差異有統計學意義(χ2=8.378，P=0.026)，見表1。

表1 影響乳腺癌患者乳房重建術后外觀效果評價的單因素分析結果比較[n（%）]Table 1 Comparison of the results of single factor analysis affecting the evaluation of the appearance effect of breast reconstruction surgery in breast cancer patients[n(%)]

2.2 影響乳腺癌患者乳房重建術后外觀效果評價的多因素分析

將上述影響因素中有差異的手術方式、手術時機及是否保留NAC為自變量分別賦值見表2，以術后外觀效果評價為因變量，納入二元Logistic回歸模型行多因素分析，結果提示手術方式假體（OR=7.352，P=0.021）、手術時機延遲（OR=6.145，P=0.035）、未保留NAC（OR=6.980，P=0.017）是影響乳腺癌患者乳房重建術后外觀效果評價的獨立危險因素，見表3。

表2 自變量賦值表Table2 Assignment table of independent variables

表3 影響乳腺癌患者乳房重建術后外觀效果評價的多因素分析Table3 Analysis of multiple factors affecting the evaluation of the appearance of breast cancer patients after breast reconstruction

3 討論

乳腺癌是發生于乳腺上皮或導管上皮的惡性腫瘤，是世界上高發癌癥之一，病因尚不完全清楚。乳腺癌在全球女性癌癥中的發病率為24.2%，位居首位，其中52.9%發生在發展中國家。在我國，每年有30余萬女性被診斷出乳腺癌。在東部沿海和經濟發達地區，發病率逐漸上升[6-7]。外科手術是乳腺癌最主要的治療手段，且手術種類豐富，也包括了乳房重建手術[8]。隨著我國國民健康意識的不斷增強以及經濟水平的飛速發展，乳腺癌患者對人體整體的藝術感及塑造氣質的要求也逐步增高，乳房重建手術已成為臨床上的熱門選擇。

以往文獻指出[9]，乳房重建術不會對乳腺癌患者術后的外觀效果造成明顯的新穎性，如文獻對比觀察改良根治術和改良根治術后即刻背闊肌皮瓣乳房重建治療乳腺癌患者的圍手術期情況和生活質量，結果顯示，乳腺癌改良根治術后即刻背闊肌皮瓣乳房重建與傳統改良根治術相比，具有相似的療效和安全性。該研究對于乳房較小或中等大小、未婚或考慮再次懷孕的患者，給予背闊肌肌皮瓣或者聯合假體乳房重建手術操作；對于乳房比較大且下垂、腹部較為松弛、體格較為肥胖、局部缺損大或不喜歡用假體的患者，給予TRAM乳房重建手術操作；對于術后仍接受放化療治療的患者，應進行自體組織的乳房重建操作。對于保乳術操作后局部缺損明顯，且無法進行縫合的患者，給予部分背闊肌皮瓣加乳房皮膚重建手術操作；通過單因素和多因素分析發現，手術時機（延遲）是乳腺癌患者乳房重建術后外觀效果評價的獨立危險因素（OR=6.145，P=0.035），該研究與上述研究結果一致。乳房重建的手術時機有即刻重建、延期重建、延期-即刻重建共計3種。其中即刻重建是在進行乳腺癌手術切除之時同步給予重建操作，該手術方法，可以保留殘留乳房組織的順應性，最大限度地維持患者的完美乳房，達到最棒的形體效果；延期重建是在行乳腺癌切除后的某一時間，再給予乳房重建手術，多為術后1年或化療后半年，該操作方法可降低或避免放化療對術后乳房的負面影響。分析原因可能為，延遲重建相比于即刻重建，對組織及皮瓣的要求更高，乳房塑型外觀效果更好。

有文獻顯示[10]，對于乳腺癌患者行自體乳房重建或種植體乳房重建術后患者，行自體乳房重建或種植體乳房重建術后生活質量沒有明顯差異；自體組織重建的手術時間、出血量等指標均高于異體重建[11]，對供區的損傷大，恢復時間長，因而也帶來了更多的并發癥[12]。該文顯示，手術方式是影響乳腺癌患者乳房重建術后外觀效果的獨立危險因素（OR=7.352，P=0.021），推測可能的原因是利用自體來重建乳房，在外形塑造及質地觸感上，可以達到與真實乳房相媲美，貼合度高，以假亂真，且避免了異體組織的排斥反應等，效果比較好。有資料顯示[13-16]，假體因其具有操作簡單、效果迅速明顯等優勢被越來越多的患者所采納，但假體重建乳房的感染、瘢痕切口、假體破裂、滲漏、包膜攣縮、乳溝過寬、抬舉困難等合并癥較為頻繁。對于胸壁軟組織覆蓋缺損患者而言，單純假體乳房重建術后還伴有假體輪廓顯現、胸壁乳房間的交界過度明顯，且重建失敗率和手術部位感染率對于自體重建患者比較升高明顯，從而影響手術效果及患者滿意度。已有研究顯示[17]，對于乳腺癌乳房部分切除術后即刻背闊肌肌皮瓣重建乳房患者，其治療無嚴重并發癥，預后良好，自體重建治療優良率為96.77%，明顯高于假體治療（81.50%）（P＜0.05）；而該文從外觀效果出發，自體組織重建的優良率（81.48%）遠高于假體重建（56.00%）(P＜0.05)，與已有研究結果（96.77%vs 81.50%）一致。可見，假體隆乳和自體隆乳各有利弊，但自體脂肪移植隆乳外觀效果更為明顯。

NAC是女性乳房十分重要的組成部分，保留皮膚的乳房切除術，如能保留NAC對乳腺癌患者乳房重建的美容效果和心理影響較為明顯，對患者的心理變化和對疾病自信心的建立，具有良好的影響，且保留NAC的乳腺癌改良根治術的推廣應用，為乳腺癌患者提供了比較好的治療方法[12]。NAC乳腺癌改良根治術在年輕女性患者中應用較多，乳腺癌術后局部復發主要來自遺留的乳腺導管上皮，而不是乳房皮膚組織。乳腺癌手術重點在于完整切除導管上皮和乳腺腺體，以及可能累及局部受累的皮膚和腋窩淋巴結，保留NAC該方法在保留胸肌的基礎上，又進一步保留了乳頭、乳暈，可明顯提高乳腺癌患者的術后生存質量。該研究中顯示，是否保留NAC對乳腺癌患者乳房重建術后外觀效果影響較大（OR=6.980，P=0.017）。一般而言，重建術后乳頭的缺失對其外觀效果的影響很大，因此在乳房切除的同時應盡量嘗試保留NAC。

準確把握適應證和禁忌證也是乳房重建的重要原則。針對乳腺癌手術治療患者均可以進行乳房重建，但需要提醒的是，乳房重建方法的選擇要以不影響手術處理及手術治療時機為前提，禁忌證是選擇手術患者需要考慮的首要問題[18-20]：①炎性乳腺癌（IBC）、局部晚期乳腺癌等不宜采用即刻重建乳房的方法來進行手術切除，后者應以接受放療為乳房切除術后首選治療；②吸煙、體質肥胖的患者在乳房尋找重建方法的選擇上也要尤為謹慎，該類患者往往會因手術而引發系列并發癥風險。

綜上所述，手術方式、手術時機、是否保留NAC會明顯對乳腺癌患者乳房重建術后外觀效果影響較大，不同手術方式、手術時機的選擇和實施會給乳房重建帶來不同的結局，制訂科學合理的乳房再造流程十分重要，應結合患者的自身特點進行綜合考慮。另外，該研究具有一定的局限性：該文為單中心研究，且例數偏少，術后隨訪時間較短，接下來會增加樣本規模，選擇多機構進一步對該研究內容進行深入分析。