透析用留置針在老年透析患者中的應用及效果分析

陸丹丹，于芳，王棲棲

1.南京醫科大學附屬江寧醫院血透室，江蘇南京 211100；2.南京醫科大學附屬江寧醫院腎臟科，江蘇南京 211100

自體動靜脈內瘺是維持性血液透析（MHD）患者血管通路的首選[1-2]。穿刺針的選擇對血管的保護十分重要。目前我國血液透析主要使用鋼制銳針[3]。鋼針具有針體短，容易劃出血管，容易造成血管內膜增生，容易劃傷血管及周圍組織，需要患者全程制動等缺點[4]。靜脈留置針又可以稱之為套管針，選擇先進生物材料作為制成材料。靜脈留置針是臨床頭皮針替代品，已廣泛應用在臨床輸液患者的治療中。但是靜脈留置針僅局限在靜脈穿刺范圍。在靜脈回路使用靜脈留置針的相關臨床應用研究報道則比較少。留置針在靜脈輸液治療中已得到普及，在我國血液透析血管穿刺中，尚未推廣使用，臨床可供選擇的透析用留置針較少見[5]。在日本，透析用留置針已廣泛用于透析患者。隨著我國人口逐漸老齡化，血液透析室老年患者比例增加，透析的護理風險及難度增加[6]。在血管穿刺方面，老年患者皮膚松弛，治療中配合能力降低，穿刺側手臂容易不自主活動，使用鋼針易出現滲血、血腫，甚至針滑脫的現象，為長期的血管穿刺和維護帶來難度[7]。該中心方便選取從2019年9月—2020年1月血液透析老年患者46例，旨在對老年透析患者應用留置針進行了效果分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院血液透析的老年患者46例，年齡在60～80歲之間，以穿刺方式進行分組，鋼針組（23例）實施鋼針穿刺，留置針組（23例）使用留置針，該研究所選病例經過倫理委員會批準。

納入標準：①符合血液透析相關臨床診斷標準；②年齡≥60周歲；③知情同意，并且均已簽署知情同意通知書；④所有患者均依從性高，且配合度良好。

排除標準：①年齡＜60周歲患者；②未簽署知情同意通知書患者；③不配合或者配合依從性較差患者；④合并相關嚴重重要臟器疾病患者；⑤合并重要傳染病患者。

1.2 方法

留置針組：留置針選擇日本美德醫療透析用留置針，型號16G，穿刺方法均采用繩梯式穿刺法。留置針穿刺應注意：對穿刺血管長度有一定要求，穿刺前需要充分評估，預計留置針針頭放置位置。留置針軟管處無管夾，連接管路時，需用血管鉗夾住軟管，建議使用塑料血管鉗，避免損傷留置針軟管，同時塑料血管鉗質量輕，不會對留置針造成拖拽。留置針與管路連接處，管路動靜脈端端口質地較硬，在靠近皮膚處墊紗布固定，避免長時壓迫皮膚、造成壓力性損傷。

鋼針組：鋼針選擇日本尼普洛銳針，型號16G。穿刺應注意：①行穿刺期間，患者需保持清醒，避免因穿刺、透析等引發患者不良反應；②調整患者體位，探查患者血管走向，選擇適合角度進行穿刺，以此避免引發局部紅腫、皮膚破損，或因穿刺角度不佳，影響透析效果；③穿刺后對鋼針進行固定，預防脫管。

1.3 觀察指標

觀察穿刺針使用后，透析中滲血/血腫發生情況、硬結/瘢痕發生情況、壓力報警發生情況、舒適度及止血時間。

舒適度評價使用舒適狀況量表（GCQ）進行,量表內容包括4個維度28個項目,總分114分,得分越高表明越舒適[3]。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組使用留置針、鋼針后相關觀察指標比較

老年透析患者行穿刺后，留置針組滲血/血腫發生率、硬結/瘢痕發生率、壓力報警發生率及止血時間均較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組使用留置針、鋼針后相關觀察指標比較[n（%）]Table 1 Comparison of related observation indexes after using indwelling needle and steelneedle between two groups[n(%)]

2.2 兩組止血時間比較

留置針組患者的止血時間為（23.21±0.87）min，鋼針組患者的止血時間為（24.62±1.14）min，老年透析患者在使用留置針的止血時間較短，差異有統計學意義（t=4.715，P＜0.001）。

2.3 兩組使用留置針、鋼針過程舒適度評分比較

在透析期間老年透析患者的舒適度上，留置針組明顯優于鋼針組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組使用留置針、鋼針過程舒適度評分比較[（±s)，分]Table 2 Comparison of comfort scores using indwelling needles and steelneedles between two groups[（±s)，points]

表2 兩組使用留置針、鋼針過程舒適度評分比較[（±s)，分]Table 2 Comparison of comfort scores using indwelling needles and steelneedles between two groups[（±s)，points]

組別評分留置針組（n=23）鋼針組（n=23）t值P值82.43±5.39 70.37±4.71 8.080<0.001

3 討論

血液透析方法是作為目前臨床重要的急慢性腎衰竭的有效治療方法類型之一，將一次性血液透析動靜脈瘺穿刺針應用在臨床進行內瘺穿刺操作，是首要的血液透析治療操作步驟，通過建立有效血液循環通路從而使得急慢性腎衰竭患者在實施透析時所需血流量得到有效保障。血液透析的必備條件是血管通路建立，國內及國外大多數主張運用穿刺內瘺，或者是中心靜脈插管。在臨床實施血液透析治療過程中，應用普通鋼針行內瘺穿刺后，急慢性腎衰竭患者容易發生肢體移動而引起血腫，產生血管通路障礙等影響，進而不能順利進行血液透析。

在終末期腎病患者中常規應用血液透析治療方法，從而能夠能實現臨床腎臟功能替代，以有助于患者的生命得到有效延長。但受患者病情、年齡、機體狀態等多方面因素影響，部分行血液透析患者存在感染情況，其成因于透析穿刺引發動靜脈瘺損傷存相關性，因為臨床醫院發生感染概率比較大，從而導致患者的日常生活質量及生存時間受到十分嚴重影響。自體動靜脈內瘺主要是包括皮下直接吻合動靜脈，并且已成為臨床最安全、運用時間最長的維持性血透患者的重要血管通路[8]。臨床最常用的自體動靜脈內瘺是前臂腕部橈動脈-頭靜脈端側吻合內瘺。因為人體可供造瘺理想部位不多，但臨床需內瘺使用時間盡量延長。就既往自體動靜脈內瘺在血液透析中應用效果而言，腎病患者進入終末期后，多伴有嚴重貧血、或者電解質紊亂、或者營養不良、或者心功能不全、或者血壓不穩定等不良情況，由此易導致靜脈內瘺閉塞發生，加之內瘺血管因頻繁穿刺出現局部損傷，部分易出現內瘺喪失功能情況，從而導致自體動靜脈內瘺使用時間縮短，不利于血液透析的實施。臨床針對伴有易動、躁動等情況患者，未能堅持穿刺后肢體不移動要求老年多采用內瘺穿刺方式開展血液透析，但是如果選擇使用普通內瘺穿刺針，則易發生血管穿破，或脫出血管致血腫現象，致使因血管通路障礙未能順利血液透析治療，需重新進行穿刺。因此透析器堵塞現象、血液管路凝血現象的發生概率明顯增加，明顯耽誤時間。

靜脈留置針穿刺靜脈操作過程中，進入血管后外套管會沿著2血管內進入一段，因為是軟管，所以患者肢體移動不會導致針脫出血管，而且肢體移動也不會導致刺破血管發生率增加，從而能夠順利完成血液透析治療。除此之外，靜脈留置針價格相對比較低廉，能夠快速上機實施血液透析治療。但是在臨床應用血液透析靜脈留置針作為臨時血管通路過程中，主要的不足之處為穿刺上肢靜脈、外周靜脈，有時候會出現貼血管壁、套管打折等情況而導致靜脈壓升高明顯，此時則應減慢血流量，適當調整針頭位置，從而能夠取得理想靜脈壓力監測。在實施血液透析治療時需重新穿刺，患者回家后（或者回病房后），能夠有效避免或減少其靜脈留置針脫出而發生大出血。老年血液透析患者大多個別不同程度動脈硬化，并且機體心功能較差，并且外周血管條件差，因此臨床在給予建立動靜脈內瘺前，如果單獨依靠動靜脈直接穿刺則未能有效保證血液透析過程中充足血流[9]。老年透析患者使用2種穿刺針，在透析中均能獲得充足血流量[10]，并在同一血流速時，留置針對血管及其周圍組織的損傷明顯低于鋼針。留置針穿刺處硬結/瘢痕的發生率低，拔針后止血時間縮短，便于老年患者維護血管，降低血管使用并發癥，降低護士后期穿刺難度[11]。使用留置針，透析中機器壓力報警明顯低于鋼針，有利于體外循環血流動力學穩定[12]。可能原因與老年患者透析中不自主移動手臂，鋼針針尖斜面接觸彈性較差的血管壁后，造成壓力變化有關[13]。在這種情況下，留置針在血管內的軟管部分可能會在接觸血管壁后彈回，未發生明顯的壓力變化[14]。國內蘇香彪等[15]研究顯示，體外循環中，留置針抽吸阻力比鋼針小，留置針在體內軟管部分為平頭伴側孔，材料是聚四氟乙烯，在體溫的作用下，可以發揮延展作用，使留置針在血管具有良好的順應性。由此提示，即使在使用鋼針時，未發生穿刺處滲血或針尖斜面刺破血管引起的血腫，仍然可能發生鋼針針尖損傷血管壁內膜現象，造成遠期的血管狹窄或血栓形成。

使用留置針后，患者穿刺側手臂可以適當在床面平移或肘部稍微彎曲，患者舒適度增加。由于留置針在體內軟管部分較長（3.9 cm），比鋼針針體（2.2 cm，不含針尖斜面）長1.7 cm，穿刺針滑脫的風險更小，護士在監護過程中，壓力明顯減小，使用留置針的意愿較強。值得臨床注意的是，由于老年人群年邁體弱，而且日常運動相對比較少，因此其下肢靜脈血回流減慢明顯。其次，由于老年人群的機體代謝逐漸降低，并且反應遲鈍，其口渴反應不敏感，并且部分老年患者可會擔心飲水會導致其心臟負擔加重，因此老年患者常由于機體水分不足問發生血液黏稠現象，導致血流明顯緩慢，此為一項重要的發生血栓因素[16]。隨著年齡增加，老年人群的機體腸蠕動較青年人群緩慢明顯，老年人腸蠕動比年輕人緩慢，發生肌萎縮情況，以及日常排便明顯費力，從而明顯增加便秘發生率，明顯增加腹壓，進而誘發下肢靜脈回流受損情況。另外由于靜脈穿刺置管導致血管內膜受阻情況的發生，因而導致深靜脈血栓的發生率顯著增加。除此之外，由于股靜脈穿刺部位與會陰比較接近，因此容易發生二便污染情況，而且不便于敞露，不便于日常觀察護理。臨床相關資料結果顯示，老年患者中，約有67.00%患有不同程度的肺氣腫、慢阻肺等疾病，而且久治不愈，進而明顯升高肺尖位置，導致當鎖骨下靜脈置管時出現肺尖穿刺誤傷而造成氣胸[17]。因此，以生理解剖角度進行考慮，老年人群應減少或者盡量避免選擇鎖骨下靜脈部位。由于頸內靜脈血流量豐富，而且頸部置管比較清楚顯露，便于日常觀察，而且臨床護理也方便。因此，臨床在選擇老年深靜脈置管穿刺點時，應考慮上述因素。另外，臨床相關研究結果顯示，導管相關性感染發生率約是中心靜脈置管的5.00%～10.00%，是嚴重并發癥類型之一，而且大多數是金色葡萄球菌感染及表皮葡萄球菌感染。人體的免疫功能及機體衰老隨著年齡的增加而呈平行下降，而且老年人群的皮膚黏膜屏障功能降低明顯，而且老年人群的自理能力相對比較差，置管局部清潔干燥難以有效保持，從而導致皮膚感染發生率明顯增加。并且由于透析治療為侵入性治療手段，如果無菌操作不正確或者是十分頻繁操作，從而導致細菌進入血循環機會也明顯增加。臨床常見的透析治療并發癥為導管流量不足，因為老年患者多伴有長期咳嗽癥狀、頭部移動頻繁、經常吞咽等因素而發生貼壁、打折等情況，誘發血流不足的發生。該次研究工作所得結果顯示，組別間分別以不同穿刺方式行穿刺后，留置針組的滲血/血腫發生率為8.69%，明顯低于鋼針組的43.47%（P＜0.05）；留置針組的硬結/瘢痕發生率為4.34%，明顯低于鋼針組的34.78%（P＜0.05）；留置針組的壓力報警發生率為0.00%，明顯低于鋼針組的34.78%（P＜0.05）；留置針組的止血時間為（23.21±0.87）min，低于鋼針組的（24.62±1.14）min（P＜0.05）；留置針組的使用留置針、鋼針過程舒適度評分為（82.43±5.39）分，明顯高于鋼針組的（70.37±4.71）分（P＜0.05）；說明，使用留置針穿刺，能夠利于提高患者的舒適度。結果與陶玲玲等[18]的研究結果“在穿刺點滲血/血腫發生率，留置針滲血為2例，鋼針滲血為25例；留置針血腫為1例，鋼針血腫為10例。以留置針效果更為良好”相符。

綜上所述,透析用留置針應用于老年透析患者，在減少對血管及周圍組織的損傷、提高患者舒適度、減少止血時間方面更具優勢，該方法能降低老年患者維護血管通路的難度，降低護士長期穿刺難度，值得臨床推廣。