腦小血管病所致抑郁患者危險因素篩查及多模態影像學評估

于振江，蘆朋

濟南市第八人民醫院(原山東第一醫科學院附屬萊鋼醫院)神經內科，山東萊蕪 271100

因皮質下灰質的小穿支血管和供應白質的損傷引起的一系列影像、病理、臨床發生變化的綜合征即為腦小血管病（CSVD），其影像學特征多表現為腦微出血（CMB）、腔隙性梗死（LI）、腦白質疏松（LA）等[1-2]。多項研究顯示[3-4]，CSVD患者存在腦白質損害，腦白質的異常變化也對大腦連接的微觀結構功能產生影響，進而使CSVD與抑郁之間產生聯系。抑郁是CVSD較為常見的一種并發癥，不僅嚴重影響患者的工作和生活，還可明顯增加患者發生認知功能損害的風險，提高患者的致殘、致死率[5]。因此預防CSVD患者發生抑郁對于保障患者的生活質量和身心健康極為重要，目前國內有關CSVD患者發生抑郁的危險因素報道較少，該研究方便選擇2017年1月—2021年1月該院收治的104例CSVD患者為研究對象，探究其發生抑郁的危險因素并觀察其影像學特征，期望為臨床預防CSVD患者發生抑郁提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的104例CSVD患者作為研究對象，患者CSVD發病后3個月使用漢密爾頓抑郁量表對患者進行評估，若評分＞17分，提示患者可能存在抑郁，之后根據《中國精神障礙分類與診斷標準》[6]進一步確診，將抑郁患者納入抑郁組（46例），其他患者納入未抑郁組（58例）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥18歲；②CSVD符合《腦小血管病的診治專家共識》[7]中的診斷標準；③患者及其家屬對該研究知情同意。

排除標準：①合并嚴重精神疾病、認知功能障礙不能配合研究；②目前正在接受抗抑郁治療或既往有抑郁病史；③合并腦外傷、腦轉移癌或原發性腦腫瘤；④合并視神經脊髓炎、認知功能損害、中樞神經系統感染等中樞神經系統疾病；⑤體內存在不可去除的金屬異物，如金屬支架、金屬假牙、人工關節、金屬內固定物等。

1.3 方法

多模態MRI檢查：選用Siemens公司Verio 3.0T核磁共振，頭部矩陣線圈。共包含以下序列，即軸向T1加權快速回波序列，重復時間（TR）/回波時間（TE）331 ms/4.6 ms，視野256 mm×256 mm，矩陣512×512，層厚/間距4 mm/0 mm；②軸向T2加權自旋回波序列，TR/TE 3013 ms/80 ms，視野256 mm×256 mm，矩陣512×512，層厚/間距4 mm/0 mm；③磁共振成像液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）T2加權成像，TR/TE/反轉時間9 075 ms/150 ms/2250 ms，視野256 mm×256 mm，矩陣256×256，層厚/間距2 mm/0 mm。選擇該院神經放射科2位閱片經驗豐富、工作時間≥5年的醫師進行分析。收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身體質量指數（BMI）、受教育程度、飲酒史、吸煙史、高脂血癥、高血壓、卒中史、基線美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分等。統計兩組CMB、LI、LA發生情況，影像學評估見圖1、2、3；LA的病變程度使用Fazekas評分[8]進行評價，該評分包含深部腦白質高信號（DWMH）和腦旁室白質高信號（PVWMH）兩部分，總分6分，DWMH評分如下，病變大面積融合記3分，病變開始融合記2分，點狀病變記1分，無病變記0分，PVWMH評分如下，腦室旁高信號不規則并延伸至深部白質記3分，病變表現為光滑的暈圈記2分，病變呈鉛筆樣薄層或帽狀病變記1分，無病變記0分。評估血腦屏障（BBB）損害程度：使用全自動生化分析儀檢測腦脊液白蛋白（CAlb）和血清白蛋白（SAlb）水平，計算CAlb/SAlb值，極重度損害為CAlb/SAlb＞30×10-3，重度損害為15×10-3＜CAlb/SAlb≤30×10-3，中度損害為10×10-3＜CAlb/SAlb≤15×10-3， 輕 度 損 害 為6×10-3＜CAlb/SAlb≤10×10-3，正常值為CAlb/SAlb＜6×10-3。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗；以ROC曲線分析深部白質Fazekas評分、NIHSS評分、CAlb/SAlb預測CSVD患者發生抑郁的價值，多因素分析采取非條件Logistic逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CSVD導致抑郁的單因素分析

與未抑郁組相比，抑郁組腦葉CMB、BBB損害的患者比例較高，并且抑郁組深部白質Fazekas評分、NIHSS評分、CAlb/SAlb值較大，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、BMI、受教育程度、飲酒史、吸煙史、高脂血癥、高血壓、卒中史、CMB、LI、LA等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 CSVD導致抑郁的單因素分析Table 1 Single factor analysis of depression caused by CSVD

2.2 深部白質Fazekas評分、NIHSS評分、CAlb/SAlb預測CSVD患者發生抑郁的ROC分析

經ROC分析，NIHSS評分≥4.529分、CAlb/SAlb≥7.282×10-3是CSVD患者發生抑郁的最佳截斷值（P＜0.05），見表2；深部白質Fazekas評分、NIHSS評分、CAlb/SAlb預測CSVD患者發生抑郁的ROC曲線見圖4。

表2 深部白質Fazekas評分、NIHSS評分、CAlb/SAlb預測CSVD患者發生抑郁的ROC分析Table 2 ROC analysis of deep white matter Fazekas score,NIHSS score,CAlb/SAlb predicting depression in patients with CSVD

2.3 CSVD患者發生抑郁的多因素Logistic回歸性分析

將單因素分析中有差異的變量納入Logistic多因素回歸模型，進行量化賦值，因變量為CSVD患者是否發生抑郁（是=1，否=0），自變量為深部白質Fazekas評分 （≥1.856分=1，＜1.856分=0）、腦葉CMB（是=1，否=0）、BBB損害程度（輕度、中度損害=1，正常=0）、NIHSS評分（≥4.529分=1，＜4.529分=0）、CAlb/SAlb值 （≥7.282×10-3=1，＜7.282×10-3=0）。Logistic回歸性分析顯示，深部白質Fazekas評分≥1.856分、腦葉CMB、BBB損害、NIHSS評分≥4.529分、CAlb/SAlb≥7.282×10-3是CSVD患者發生抑郁的危險因素，P＜0.05，見表3。

表3 CSVD患者發生抑郁的多因素Logistic回歸性分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of depression in CSVD patients

3 討論

CSVD是心腦血管病中的常見類型，隨著人心腦血管危險因素的高發和口老齡化的加劇，CSVD的發病率逐漸呈現上升趨勢[9]。CSVD發病隱匿性較強，并且目前沒有成熟有效的治療方法[10]。隨著影像學技術的發展，人們對CSVD的認識逐漸加深，國內外多項研究認為CSVD是引起晚發抑郁的重要原因，淡漠和抑郁是CSVD引起的主要情感障礙類型[11]。該研究以104例CSVD患者為研究對象，探究其發生抑郁的危險因素。

該研究顯示，與未抑郁組相比，抑郁組腦葉CMB、BBB損害的患者比例較高，并且抑郁組深部白質Fazekas評分、NIHSS評分、CAlb/SAlb值較大，提示這些因素可能是CSVD患者發生抑郁的危險因素。研究顯示[12-13]，CMB導致抑郁發生的一項重要原因是額葉區CMB，CMB部位距離額極越近，抑郁的癥狀越嚴重，抑郁癥發生的原因可能與基底節、腹側腦干、額葉構成的環路損害有關。目前有關CMB患者病變部位和嚴重程度與其發生抑郁的相關性研究比較分散，有研究認為[14]，兩側大腦半球額葉區損傷不對稱也可能導致患者抑郁。目前腦白質疏松引起的抑郁作用機制尚無統一定論，病變部位的損傷達到閾值后，在血管病變的共同作用下可能導致抑郁發生，紋狀體、扣帶回、杏仁體、眶回等結構與抑郁的產生相關，這些結構同纖維聯系起到調節情緒的作用，如果這些結構損害，則可能導致抑郁產生。國外研究顯示[15]，BBB通透性提高和神經血管單元功能障礙與重度抑郁相關，其作用機制可能是受神經炎癥和氧化應激影響。CMB、LI、LA是CSVD的表型，LI患者發生抑郁的機制可能是基底節中從特定核團到特定皮質的區域，谷氨酸纖維和單胺等調節情緒投射纖維中斷引起前額葉和前額通路的去甲腎上腺素和5-羥色胺水平產生波動引起[16]。雖然神經功能障礙不是導致CSVD患者發生抑郁的直接原因，但抑郁癥可能反作用于患者并影響其肢體功能的恢復，LI患者在康復時受抑郁等心理狀況改變的影響，不利于其肢體功能的恢復，許多學者在研究神經功能恢復與LI患者發生抑郁是否成正比達成共識[17]。國外研究顯示[18]，神經功能障礙患者在發生缺血性卒中后的半年至1年中，漢密爾頓抑郁評分明顯改變，殘疾的嚴重程度是影響腦缺血卒中患者發生抑郁重要因素之一，并且患者已與發展滯后期還可伴有其他緩慢進展疾病，導致神經功能受損，從而進入惡性循環。李霞等[19]以130例CSVD患者為研究對象，其研究中抑郁組和非抑郁組在NIHSS評分有明顯差異，分別為（5.02±2.51）分、（3.60±2.43）分；該研究抑郁組NIHSS評分（5.12±2.08）分高于未抑郁組（3.84±1.93）分（P<0.05）與以上研究接近，此外該研究進一步使用ROC曲線分析NIHSS評分預測CSVD患者發生抑郁的價值，得到最佳截斷值為NIHSS評分≥4.529分。

該研究使用Logistic回歸分析模型進行分析，結果顯示深部白質Fazekas評分≥1.856分、腦葉CMB、BBB損害、NIHSS評分≥4.529分、CAlb/SAlb≥7.282×10-3是CSVD患者發生抑郁的危險因素。臨床可應用多模態MRI評估CSVD患者的病變部位和嚴重程度，為預測或預防抑郁的發生提供依據。

綜上所述，深部白質Fazekas評分≥1.856分、腦葉CMB、BBB損害、NIHSS評分≥4.529分、CAlb/SAlb≥7.282×10-3是CSVD患者發生抑郁的危險因素。