血液透析結合血液灌流治療急性腎功能衰竭療效及實施價值研究

廖小樺

防城港市第一人民醫院，廣西防城港 538021

急性腎功能衰竭（ARF）是臨床綜合征，因各種病因引起腎功能快速減退所致， 表現為腎小球濾過率下降，同時伴氮質廢物潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂，重者出現各系統并發癥[1]。血液透析（HD）是治療ARF 的重要手段，其憑借溶質彌散原理，能夠清除小分子水溶性毒物，減輕炎癥反應及腎臟損傷，且兼具安全、操作簡單等應用優勢，所以得到臨床推廣，不過該法無法有效清除大分子毒物[2]。 相關報道指出，血液灌流（HP）能夠吸附大分子毒物，清除炎性介質， 單純HP 無法糾正酸堿平衡、 水電解質平衡，而HD 則能彌補上述不足之處，故HD+HP 具有協同作用，更有助于緩解ARF 患者病情[3]。 基于此，該文以 2018 年1 月—2021 年8 月該院接診的68 例ARF 患者為例， 就 HD+HP 對 ARF 患者的療效及價值展開分析。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選擇該院接診的68 例ARF 患者， 隨機分為：觀察組（納入 34 例）、對照組（納入 34 例）。 對照組 ：男/女 為 20 例 （58.82%）/14 例 （41.18%）；年 齡54～77 歲， 平均 （64.5±4.6） 歲； 高血壓腎病 6 例（17.65%）、梗阻性腎病 1 例（2.94%）、糖尿病腎病 9例（26.47%）、慢性腎小球腎炎 14 例（41.18%）、急性中毒 4 例（11.76%）。觀察組：男/女為 18 例（52.94%）/16 例（47.06%）；年齡 52～78 歲，平均（64.0±5.0）歲；高血壓腎病 5 例 （14.71%）、 梗阻性腎病 2 例（5.88%）、糖尿病腎病 8 例（23.53%）、慢性腎小球腎炎 16 例（47.06%）、急性中毒 3 例（8.82%）。 兩組基本病例資料（原發病類型等）對比，差異無統計學意義（P＞0.05），且該研究經醫院倫理委員會批準。 納入標準：①符合HD、HP 指征；②意識清晰；③基本資料齊全；④知情同意，自愿參加。排除標準：①近3 個月行手術治療者；②治療方法不耐受者；③精神障礙性疾病者； ④嚴重感染性疾病者； ⑤心腦血管疾病者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦中途退出者；⑧入組前行糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物治療者；⑨依從性較差者。

1.2 方法

全部入組者接受調節鈣磷代謝紊亂、 降壓等治療，同時予對照組行HD：檢查中心靜脈導管是否感染、內瘺是否通暢，做好準備事宜，再采用德國貝朗透析機進行HD 治療，透析液流量500 mL/min，血流量 200～300 mL/min，透析液鈣濃度 1.5mmol/L，同時以低分子肝素鈉注射液抗凝，2500-5000AXaIU，4 h/次，3 次/周。 予觀察組行 HD+HP： 首先以 500 mL 的0.9%氯化鈉溶液（含有肝素）預沖，速度＜50 mL/min，排出管路、血液灌流器、血液透析機中空氣，行HD（同對照組）。先透析2 h 后于透析機前安裝健帆H130血液灌流器，持續灌流2 h，HP 每2 周進行1 次。

1.3 觀察指標

將腎功能指標、炎癥因子水平、治療相關參數、不良反應情況、并發癥發生率、臨床有效率作為觀察指標。 （1）腎功能指標：采集血液樣本，以 FH400 型全自動生化分析儀測定血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、肌酐清除率（Ccr）[4]；（2）炎癥因子水平：采集血液樣本，以全自動血液生化分析儀測定超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）[5]；（3）治療相關參數：評價腎功能恢復時間、平均透析次數、住院時間、脫離透析時間[6]；（4）不良反應發生情況：記錄不良反應類型（低血壓、瘙癢、低血糖、代謝紊亂）；（5）并發癥發生率：包括心力衰竭、高血鉀癥、消化道出血、胸腔積液；（6）臨床有效率：①無效：癥狀及腎功能未見好轉；②有效：癥狀及腎功能有所改善；③顯效：癥狀消失或顯著改善，腎功能正常，計算總有效率=有效率+顯效率[7]。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據， 計量資料符合正態分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腎功能指標對比

治療前，組間 Ccr、Scr、BUN 對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組 Ccr、Scr、BUN 更佳，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者腎功能指標對比（）Table 1 Comparison of renal function indexes between the two groups of patients ()

表1 兩組患者腎功能指標對比（）Table 1 Comparison of renal function indexes between the two groups of patients ()

組別 時間 Ccr（mL/min） Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）對照組（n=34）觀察組（n=34）治療前治療后治療前治療后t 組間治療前/后值P 組間治療前/后值28.60±3.11 35.31±3.09 28.62±3.13 40.19±3.05 0.026/6.554 0.979/＜0.001 436.86±31.66 185.34±22.67 437.54±32.06 148.32±20.58 0.088/7.050 0.930/＜0.001 13.77±1.09 10.63±1.15 13.89±1.12 7.18±1.06 0.448/12.862 0.656/＜0.001

2.2 兩組炎癥因子水平對比

治療前， 組間 hs-CRP、TNF-α、IL-1β 對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組hs-CRP、TNF-α、IL-1β 更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平對比（）Table 2 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups of patients ()

表2 兩組患者炎癥因子水平對比（）Table 2 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups of patients ()

組別 時間 hs-CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） IL-1β（pg/mL）對照組（n=34）觀察組（n=34）治療前治療后治療前治療后t 組間治療前/后值P 組間治療前/后值6.90±1.01 4.35±0.98 6.87±1.03 3.11±0.85 0.122/5.574 0.904/＜0.001 53.86±5.11 36.27±3.68 53.25±5.31 29.98±2.26 0.483/8.493 0.631/＜0.001 15.55±2.16 13.89±1.25 15.49±2.23 10.27±1.19 0.113/12.231 0.911/＜0.001

2.3 兩組治療相關參數對比

較之對照組，觀察組治療相關參數（腎功能恢復時間、平均透析次數、住院時間、脫離透析時間）更佳，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療相關參數對比（）Table 3 Comparison of treatment-related parameters of patients between two groups of patients （）

表3 兩組患者治療相關參數對比（）Table 3 Comparison of treatment-related parameters of patients between two groups of patients （）

組別 腎功能恢復時(d)平均透析次數(次)住院時間(d)脫離透析時間(d)對照組(n=34)觀察組(n=34)t 值P 值22.08±2.44 18.43±2.37 6.257＜0.001 10.16±1.15 5.34±1.19 16.983＜0.001 25.87±2.54 20.62±1.98 9.505＜0.001 37.56±3.72 23.15±2.66 18.373＜0.001

2.4 兩組不良反應發生情況對比

在不良反應情況方面，觀察組（14.71%）與對照組（17.65%）對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況對比[n(%)]Table 4 Comparison of the occurrence of adverse reactions between two groups of patients [n(%)]

2.5 兩組并發癥發生率對比

在并發癥發生率方面，觀察組（14.71%）低于對照組（44.12%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率對比[n(%)]Table 5 Comparison of complication rates between two groups of patients [n(%)]

2.6 兩組臨床有效率對比

在臨床有效率方面，觀察組（94.12%）高于對照組（70.59%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表 6。

表6 兩組患者臨床有效率對比[n(%)]Table 6 Comparison of clinical effective rates between two groups of patients [n(%)]

3 討論

ARF 是常見臨床綜合征，以腎小管壞死為主要病理改變[8]，伴有氮質血癥、酸堿平衡紊亂等癥狀，病情進展迅速且致病原因復雜， 加之往往合并多種并發癥，故致死率較高[9]。相關報道指出，多種因素均能引起ARF，如體液丟失、腎內血流動力學改變、動脈血容量減少、 腎臟血管收縮等， 造成血液中毒素沉積， 進而干擾酶代謝及調節因子， 導致機體功能紊亂，所以提高血液中分子毒素清除率對于改善ARF患者預后至關重要[10-11]。 HD 是治療ARF 的常用手段，但是相關報道指出該法無法清除炎性介質、大分子物質，容易誘發多種不良反應[12]。 而HP 通過借助灌流儀將血液引流至體外循環，吸附強度更高，更有助于凈化血液。

該次研究表明，HD+HP 對ARF 患者有較好效果。 ①ARF 病因多樣，發病急驟，往往伴有多臟器功能受累情況，且患者腎功能會在較短時間內受損，降低腎臟氮質代謝產物排泄能力， 以及維持水電解質平衡功能，近年來，盡管臨床已經在治療ARF 方面取得進步，但是ARF 病死率仍居高不下，尤其是老年群體作為此病好發群體[13]。 由于多數老年患者通常合并多種疾病，腎臟功能不佳，一旦出現ARF 后，治療難度較大。 該次研究主要對入組者行HD+HP，其中HD 是重要的血液凈化技術，該法通過擴散、對流等，能夠將多余電解質、有害物質、代謝物等移除體內，有助于凈化血液，糾正水電解質平衡，改善患者腎功能，緩解臨床癥狀。HP 屬于血液凈化技術，憑借吸附作用可以清除毒物，凈化血液，但不能調節水分， 亦不能清除水溶性小分子、 調節酸堿電解質平衡，故 HP 通常不單獨使用。 HP 與 HD 聯用時，二者具有協同作用，能夠互相彌補不足之處，盡快減輕腎損傷及臨床癥狀。該研究結果顯示，觀察組腎功能指標、治療相關參數、臨床有效率更佳（P＜0.05），與劉芳[14]學者的結果報道一致，其亦認為與單用HD 相較而言，HD+HP 在改善腎功能、 縮短恢復時間方面具有優勢。 該研究中單用HD 時總有效率僅為70.59%，而HD+HP 的總有效率達到94.12%，聯合用藥效果優于 HD 單用效果（P＜0.05）。 ②炎癥反應與ARF 發生及進展密切相關，ARF 患者因腎功能降低，容易引起水電解質代謝紊亂，從而蓄積大量氮質代謝產物，破壞內環境平衡，影響核轉錄因子等信號轉導，進而大量釋放炎癥介質。該次研究監測兩組炎癥因子水平（hs-CRP、TNF-α、IL-1β），其中 hs-CRP能夠刺激上皮細胞及肝臟， 屬于炎癥淋巴細胞的結合產物， 其水平提升時表明炎癥反應程度較重；TNF-α 主要產生自單核及巨噬細胞，通過激活繼發性炎癥因子，可以加重機體炎癥反應，提升血管通透性，促進炎癥反應發展；IL-1β 主要在腎小球處于病理狀態時釋放， 經由自分泌與旁分泌可以擴大炎癥作用。研究結果顯示，觀察組 hs-CRP、TNF-α、IL-1β更低（P＜0.05），與劉玉翠等[15]學者的報道一致。 主要是因為HD 能夠清除小分子物質， 而HP 采用中性合成樹脂，吸附容量巨大，可以憑借物理吸附及疏水基團清除內源性、外源性的毒物，二者聯用能夠增強促炎因子清除能力，降低炎癥因子水平。③研究結果還顯示，觀察組不良反應發生率（14.71%）與對照組（17.65%）相近（P＞0.05），與胡厚如[16]學者的報道一致，提示加用HP 后不會提升不良反應發生風險，具有一定的安全性，不過該研究所選病例偏少，可能會影響統計學結果， 故今后尚需大樣本隨機對照研究進一步證實其安全性。④該研究顯示，觀察組并發癥發生率（14.71%）低于對照組（44.12%）（P＜0.05），可能與聯合HD、HP 時療效增強， 能夠盡快控制病情進展有關。

綜上所述，由于HD+HP 能夠有效治療ARF，且能減輕炎癥反應及腎損傷，加之不良反應少、并發癥少，具有推廣價值。