經皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除手術不同手術入路治療高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥的療效比較

林志勇，肖隆藝，鄧睿，李希文

佛山市第二人民醫院骨科，廣東佛山 528000

因受到久站久坐等不良習慣的影響， 腰椎間盤突出癥的發病率逐漸升高，且各年齡段均可發病[1]。高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥是較為常見且程度較嚴重的類型， 主要表現為難以耐受的疼痛和肢體麻木，保守治療難以解決患者疼痛和麻木，只能減輕其癥狀[2]。隨著科學水平和醫學技術及設備的不斷發展和創新， 經皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術因具有切口創傷小、出血量及并發癥少，恢復快、手術用時短、治療精準且不良反應少等優點，成為應用最多、最廣泛的治療手段[3]。目前針對高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡有PETD、PEID 兩種手術入路方式，學術界對兩種方式的優劣仍有爭議。該研究隨機選取該院 2017 年 1 月—2021 年 6 月收治的 60 例高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥患者為研究對象，對PETD、PEID 兩種手術入路方式的治療效果為基準進行比較。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取因高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥在該院行椎間盤摘除術患者60 例為研究對象，按照隨機數表法分為觀察組（30 例）和對照組（30 例）。對照組男 19 例，女 11 例；年齡 27~68 歲，平均（45.17±15.89） 歲；L3~4 脫垂 5 例，L4~5 脫垂 13 例，L5~S1脫垂 12 例。 觀察組男 17 例，女 13 例；年齡 28~67歲，平均（45.98±16.52）歲；病程 1~8 年，平均（3.31±1.20）年；L3~4 脫垂 5 例，L4~5 脫垂 14 例，L5~S1 脫垂11 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①簽署知情同意書；②臨床癥狀、體征結合MRI、CT 檢查診斷腰椎間盤突出癥明確；③屬于單節段高度脫垂游離型； ④符合介入和微創操作治療標準[4]；⑤無椎管狹窄、脊柱側彎、椎間盤鈣化等并發癥。 排除標準：①合并脊柱腫瘤者；②凝血異常等存在手術禁忌證者；③基礎條件差，不能耐受手術者；④合并存在病理性骨折等其影響評價者。

1.2 方法

所有手術操作均由同一具有豐富經驗的治療小組完成。 對照組患者采取側臥位，常規消毒鋪巾；利用C 型臂機透視病變椎間隙，依照MRI、CT 結果確定進針路線及角度，L3~4 脫垂者在距脊柱正中線8~10 cm 的位置， 以 30~40°進針；L4~5 脫垂者在距脊柱正中線 11~14 cm 的位置， 以 10~30°進針；L5~S1脫垂者在距脊柱正中線12~15 cm 的位置， 以20~45°進針。 用1%利多卡因（國藥準字H42021839）在X 線輔助下逐層浸潤麻醉至小關節突外緣位置，實施穿刺，拔出筆芯，置入1~3 mL 造影劑（一定比例的碘海醇與亞甲藍混合液）于椎間盤；置入導絲后移除穿刺針，在入口做一5~8 mm 切口，利用導桿和擴張套管以旋轉插入方式擴大椎間孔； 工作套管沿擴張管進入手術操作部位，正側位X 線影像檢查通道處在正確位置上；連接顯像和吸引裝置，沖洗鏡下并尋找確認藍染病變髓核， 用髓核鉗摘除染色的髓核及椎間盤組織，X 線透視輔助盡可能清除干凈；充分減壓神經根，以恢復硬膜囊搏動為評判標準，射頻消融形成髓核修補纖維環并止血； 術畢， 取出工作套管，縫合切口并加壓包扎。觀察組患者插管全麻后采取俯臥位，利用枕頭墊高腹部以張開椎間隙；常規消毒、鋪巾，依照 MRI、CT 結果在 C 型臂 X 線機輔助下定位手術位置并實施穿刺到椎間隙； 置入導絲后移除穿刺針，在入口做一5~8 mm 切口，利用導桿和擴張套管以旋轉插入方式擴至黃韌帶表層， 工作套管沿擴張管插入手術部位， 影像檢查確定通道處于正確位置；安裝錐孔鏡，連接顯像和吸引裝置，沖洗鏡下并根據需要去除部分椎板， 在黃韌帶上做一開口，水柱沖擊推移硬膜囊，置入工作通道并旋轉進入椎管內， 確認相關解剖位置， 其余手術操作同對照組。 于術后1 d、3 個月、6 個月隨訪患者康復狀況。

1.3 觀察指標

①優良率。 采用改良MacNab 標準進行評估，優：臨床癥狀消失，活動自如，生活正常；良：臨床癥狀緩解，活動部分受限，對生活無影響；可：臨床癥狀減輕，活動明顯受限，生活受到影響；差：癥狀無緩解甚至加重； 優良率=（優例數＋良例數）/總例數×100.00%。 ②比較兩組患者手術相關指標，包括手術用時、術中透視次數。 ③比較兩組患者6 個月后的視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry 功能障礙指數評分（ODI）。 VAS 評分標準：0 分:無痛；3 分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4~6 分：疼痛并影響睡眠，但尚能忍受；7~10 分:有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。 采用ODI 評定患者腰椎功能障礙程度的變化，量表包括坐立、旅游、步行、睡眠、站立、生活自理、性生活、提重物、疼痛輕度、社會生活等10個方面，每方面得分0~5 分，最輕為0 分，最重為5分，滿分為50 分，用患者實際得分除以50，再乘以100%后得到ODI 評分，ODI 評分越低， 則表示功能障礙程度越低。④比較兩組患者切口感染、硬膜損傷、神經根痛覺過敏、復發等不良反應發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，采用（）表示，組間差異比較進行t 檢驗,計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療優良率比較

觀察組治療優良率高于對照組， 但差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者治療優良率比較 [n（%）]Table 1 Comparison of excellect rates of treatment in two groups of patients [n（%）]

2.2 兩組患者手術相關指標比較

觀察組手術用時（61.79±16.21）min 明顯短于對照組（72.45±17.24）min，差異有統計學意義（t=2.467，P=0.017）；觀察組術中透視次數（8.15±4.91）次明顯少于對照組（25.73±9.12）次，差異有統計學意義（t=9.296，P＜0.001）。

2.3 兩組患者治療前后的VAS、ODI 評分比較

兩組患者隨訪6 個月后的VAS、ODI 評分均明顯低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；6 個月后，觀察組和對照組的VAS、ODI 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療前后 VAS、ODI 評分比較[（），分]Table 2 Comparison of VAS and ODI scores before and after treatment in the two groups[（），points]

表2 兩組患者治療前后 VAS、ODI 評分比較[（），分]Table 2 Comparison of VAS and ODI scores before and after treatment in the two groups[（），points]

組別VAS 評分治療前 6 個月后ODI 評分治療前 6 個月后觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值7.56±2.46 7.12±2.36 0.707 0.482 1.98±1.01 2.12±1.13 0.506 0.615 32.87±8.72 31.95±8.16 0.422 0.675 17.21±4.57 18.09±5.13 0.702 0.486

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較

觀察組患者的切口感染、硬膜損傷、復發、神經根痛覺過敏等不良反應發生情況明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者不良反應發生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of adverse reactions in the two groups of patients [n（%）]

3 討論

高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的特殊類型，由于纖維環和后縱韌帶的破壞，椎間盤組織在重力和壓力作用下， 移位至后方或后下方，當突出的髓核組織與椎間盤完全脫離時，即發展為高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥[5-6]。 游離組織進入硬膜外間隙，對神經根管及硬膜囊產生壓迫，導致水腫和血液回流受阻，引發神經癥狀，輕者表現為疼痛和麻木，重者表現為馬尾神經綜合征，患者出現下肢不完全性癱瘓和大小便功能障礙。 高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥一旦確診， 手術是其首選治療方法，且時機越早，效果越佳[7-8]。對于患者而言，安全性更高， 所花費時間和金錢更少的手術方式是最容易接受的選擇，對兩種手術方式的討論研究，可幫助患者做出最合適自己的選擇，讓患者盡快接受治療，擺脫高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥帶來的折磨和痛苦，是每一位骨科醫生的責任和義務，也是該研究存在的意義[9-12]。

在內鏡顯像技術幫助下，利用工作套管、骨鑿及咬骨鉗等微創器械均能有效摘除脫垂游離的椎間盤組織，解除對硬膜囊、神經根的壓迫作用，達到手術目的[13-15]。經皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術在內鏡輔助下，術者視野可直接進入椎管內，在直視條件下完成游離髓核組織的摘除，且基本不會影響脊柱穩定性，是治療單純椎間盤突出癥的主要手術方式[11-12]。PETD 入路方式的術中放射量顯著增高， 部分患者在進行椎間孔的逐級擴大過程中，需要X 線輔助監視確保操作順利準確進行，同時椎間孔狹小、髂嵴遮擋等均會導致輻射劑量增加[16-17]。 在PEID 手術入路方式中，僅在定位椎板間隙、椎間隙方向和位置時需要術中透視以完成椎間孔鏡的安裝， 術中輻射劑量少，用時也較短[18-19]。 脫垂游離的髓核組織遠離正常解剖位置，可明顯壓迫硬膜囊、神經根等組織，受正常解剖位置移動的影響， 術中損傷神經根等重要組織的風險較高[20]。 PEID 手術入路方式中，椎板無需或僅需咬除部分， 且對椎旁周圍的肌肉和韌帶無影響，可較好保留椎關節，確保穩定性[21-22]。 PEID 中工作通道的調整范圍大， 可較為完整徹底地清除脫垂游離髓核組織。

兩組患者隨訪6 個月后的VAS、ODI 評分均明顯低于治療前， 治療優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明 PETD、PEID 兩種手術入路方式均能有效治療高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥。 觀察組的手術用時 （61.79±16.21）min 明顯短于對照組（72.45±17.24）min，觀察組術中透視次數（8.15±4.91）次明顯少于對照組（25.73±9.12）次（P＜0.05），觀察組治療 6 個月后 VAS 評分（1.98±1.01）分略低于對照組（2.12±1.13）分，觀察組治療 6 個月后 ODI 評分（17.21±4.57）分略低于對照組（18.09±5.13）分，但差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組不良反應發生率3.33%明顯低于對照組26.67%（P＜0.05），呂會強等[20]學者在經皮后外側椎間孔入路手術時間32～50 min，術中平均透視次數（16.4±3.3）次，經椎板入路髓核摘除術手術時間33～59 min，術中平均透視次數（10.2±2.4）次，該文的研究結論與呂會強等結果基本相符，再次表明椎間板入路手術透視次數少于椎間孔入路，可達到促肢體感覺、肌力強度增強，恢復腱反射，其手術效果更為顯著，術后的恢復情況也更好，不良反應發生率也更低[23-24]。

綜上所述，PETD、PEID 手術入路方式均能有效解除高度脫垂游離型髓核組織對神經根的壓迫作用，達到理想的手術效果，但PEID 手術入路方式具有縮短手術用時、減少術中透視次數等優勢，且安全性更好，手術效果更加顯著。