不同手術方法治療復雜脛骨平臺骨折的臨床對比

孔繁軍

英德市中醫院骨傷科，廣東英德 513000

脛骨平臺骨折為高能量、損傷性骨折，是由于外力作用使膝關節遭受暴力損傷，致脛骨髁骨折，甚至血管、神經損傷，影響關節功能[1]。 近年來，脛骨骨折發生率有增加趨勢，臨床上以活動障礙、脫位、疼痛等為主要表現[2]。復雜脛骨平臺骨折對膝關節的創傷更大，多數患者骨折部位的生理功能無法徹底恢復，影響生存質量[3]。 由于脛骨平臺骨折位置特殊，周圍結構復雜，手術過程中既要充分暴露視野，又需兼顧皮膚血運情況，減少感染發生[4]。 傳統手術方式創傷大，并發癥多，關節恢復欠佳，在臨床應用中存在很大局限性。 因此，如何改進手術方式促進骨折愈合，最大程度恢復膝關節功能成為外科手術的難點及研究熱點。臨床工作中觀察到，治療中選擇不同的手術方式其療效存在差異， 其中手術入路的選擇尤為關鍵。 雙入路的手術方式通過對傳統手術方式進行改良，彌補缺點，逐步在臨床中應用，為脛骨平臺骨折的治療提供新思路。 該研究隨機選取該院2020 年3月—2021 年3 月收治的復雜脛骨平臺骨折患者60例作為研究對象， 對比兩種手術方法治療復雜脛骨平臺骨折的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的復雜脛骨平臺骨折患者60 例作為研究對象，隨機分組，雙側組30 例，男14例，女 16 例；年齡 23~66 歲，平均（42.35±6.08）歲；Schatzker 分型：Ⅴ型 11 例，Ⅵ型 19 例。 單側組 30 例，男 15 例，女 15 例；年齡 25~63 歲，平均（42.26±6.11）歲；Schatzker 分型：Ⅴ型 13 例，Ⅳ型 17 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。 該次研究通過醫院醫學倫理委員會審核。

納入標準：①符合脛骨平臺骨折診斷標準；②脛骨平臺的初次骨折；③骨折時間＜21 d；④簽署知情同意書。

排除標準：①結核、腫瘤等患者；②精神障礙患者；③嚴重感染患者；④多處骨折患者；⑤凝血異常患者；⑥嚴重器官衰竭患者；⑦骨質疏松患者。

1.2 方法

開放性骨折應于手術前予以清創縫合、 脫水消腫等一般處理，評估病情。

單側組：膝關節前外側切口。 打開關節囊，暴露關節面，用頓性器械或異體松質骨平整關節面，打入克氏針，鎖定鋼板固定，沖洗、止血、縫合。

雙側組： 膝關節內后側、 外側分別做10 cm 切口。切開膝關節內后側，充分暴露脛骨內側、內后側，骨折處解剖復位，行鋼板固定。 切開膝關節外側，暴露脛骨外踝，平整關節面，用松質骨填充，行鋼板固定，沖洗、止血、縫合。

1.3 觀察指標

①手術各項指標：手術時長、術中失血量、術后引流量、住院時間；②關節功能；③術后并發癥；④統計并計算關節功能優良率。

關節功能優良率： 依據外科HSS 標準進行評估。包括穩定性、屈曲畸形、疼痛、功能、活動度、肌力及減分項目 （伸直滯缺）。 依據得分進行等級評定：差：＜60 分、良：60~90 分、優：≥90 分。 優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術各項指標對比

兩組術中失血量、手術時長、術后引流量對比，差異無統計學意義 （P＞0.05）。 雙側組住院時間（18.14±2.15）d，短于單側組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術各項治療對比（）Table 1 Comparison of surgical treatment between the two groups of patients （）

表1 兩組患者手術各項治療對比（）Table 1 Comparison of surgical treatment between the two groups of patients （）

組別 術中失血量（mL）手術時長（min）術后引流量（min）雙側組（n=30）單側組（n=30）t 值P 值325.42±50.24 320.02±51.20 0.412＞0.05 137.55±11.25 134.75±17.07 0.750＞0.05 139.72±25.63 147.01±31.59 0.981＞0.05住院時間（d）18.14±2.15 25.07±2.27 12.140＜0.05

2.2 兩組患者膝關節功能對比

雙側組骨折愈合時間為（120.43±20.53）d、全負重時間為（87.78±8.63）d，明顯低于單側組（157.42±21.25）、（101.75±12.05）d， 差異有統計學意義 （P＜0.05）。 兩組關節活動度對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者膝關節功能對比（）Table 2 Comparison of knee function between the two groups（）

表2 兩組患者膝關節功能對比（）Table 2 Comparison of knee function between the two groups（）

組別 骨折愈合時間（d） 全負重時間（d） 關節活動度（°）雙側組（n=30）單側組（n=30）t 值P 值120.43±20.53 157.42±21.25 6.857＜0.05 87.78±8.63 101.75±12.05 5.162＜0.05 82.25±9.35 84.71±9.22 1.026＞0.05

2.3 兩組患者術后并發癥對比

共有15 例發生并發癥，即雙側組1 例，單側組14 例。 雙側組總發生率 （3.33%） 低于單側組（46.66%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者術后并發癥對比Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients

2.4 兩組患者優良率對比

雙側組中，優 11 例（36.66%）、良 17 例（56.66%）、差 2 例(6.66%)，優良率為 93.33%（28/30）；單側組中，優 5 例（16.66%）、良 14 例（46.66%）、差 11 例（36.66%），優良率為63.33%（19/30）。 與單側組相比，雙側組優良率更高，差異有統計學意義（χ2=7.954，P＜0.05）。

3 討論

脛骨骨折多于摔傷、高空墜落、車禍后發生，通常并發骨干分離、韌帶損傷、雙踝骨折、半月板損傷、關節面塌陷等[5]。 由于脛骨周圍組織薄弱，創傷后骨折塊多，易造成骨折移位、關節不穩。在治療過程中，需注意減少創傷、 維持骨折部位的血運， 行解剖復位，恢復骨折部位穩定，盡量避免骨膜、骨板間的摩擦[6]。 但由于脛骨解剖位置的復雜性，為該部位骨折的治療增加難度。 如果治療不當，會發生骨不連、關節面欠平整、關節力線不正等情況。 臨床中，手術時間、方式的選擇對手術效果有影響，手術方式復雜多樣，還需考慮患者身體情況、軟組織損傷、骨折位置等綜合評估[7]。 術中注意及時處理軟組織損傷，避免局部缺血壞死、切口感染、固定物外露、切口愈合欠佳等。單側切口的手術方式有良好的手術視野，對于軟組織剝離較多，手術創傷大，并發癥多，如鋼板脫出、缺血壞死、組織感染等，并且對于關節面破壞嚴重的情況無法提供有效的復位和支撐， 影響功能康復，降低患者生存質量[8]。研究表明，手術入路方式的確定需結合具體的骨折特點綜合考慮[9]。對于關節面無塌陷、 內踝明顯移位或者手術耐受性差的患者，前外側入路的方式能夠取得良好效果，但是對手術視野的暴露欠佳，增加手術操作難度，提高感染風險[10]。雙入路的手術方式彌補單入路切口的缺陷，避免過度暴露膝關節，促進骨膜生長，對內外側平臺骨折進行準確復位，同時填補缺損，減少膝內翻畸形、僵硬的發生，并發癥少，促進早期功能鍛煉，術后恢復好， 雙鋼板固定的方式對于穩定性的提高有明顯優勢[11]。 骨折固定術后，患者處于骨折康復階段，若未出現明顯滲血， 應鼓勵患者開始膝關節非負重康復訓練，由易到難，逐步增加關節活動度，減少退行性關節炎、關節僵硬等[12]。

與單側組相比， 雙側組的住院時間縮短 （P＜0.05），表明雙切口雙鋼板固定對于患者術后的改善作用明顯。既往研究顯示，采用雙入路的方式可以改善肢體功能，促進恢復[13]。 該研究中，雙側組患者骨折愈合及全負重時間縮短（P＜0.05），雙切口雙鋼板固定穩定性更強，在一定程度減少骨折再移位，利于維持正常力線，促進功能恢復，與既往研究結果一致[14]。單側組關節功能欠佳，可能與其并發癥相關，感染、鋼板松動等影響術后恢復。 兩組關節活動度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 結果顯示，雙側組并發癥總發生率（3.33%）低于單側組（46.66%）（P＜0.05），單側組并發癥多，術后關節活動減少，關節僵直、退行性關節炎發生增多。 雙側組優良率為93.33%（28/30），單側組優良率為 63.33%（19/30），雙側組優良率更高（χ2=7.954，P＜0.05），與孫忠武[15]報道的 95%的優良率基本一致。雙側組患者行雙鋼板固定，關節穩定性更高，早期下床活動配合關節康復訓練，可縮短愈合時間，促進功能恢復，減少關節僵硬等[16]。

綜上所述， 雙切口雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折，并發癥少，利于骨折恢復。