兒童重癥肺炎支氣管肺泡灌洗液病原學及疾病預后分析

陳婷女 梁慕瓊 梁 亮

臺山市婦幼保健院兒科(江門 529200)

肺炎是兒童期尤其是嬰幼兒期常見的呼吸道感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，其中住院病死率為5%～15%[1]。兒童重癥肺炎常常引起嚴重的肺內及肺外并發癥，死亡率高，或引起嚴重氣道不可逆性的損傷，肺功能降低[2]，大大降低患兒的生活質量，對兒童生命安全存在嚴重威脅[3]。因此，準確的病原學診斷、正確的抗生素選擇及對疾病嚴重程度的評估對兒童重癥肺炎的診治、病情觀察和預后判斷至關重要[4]。本研究對兒童重癥肺炎支氣管肺泡灌洗液進行病原學分析及疾病預后進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將2019年3月—2020年12月在我院兒科住院并進行肺泡灌洗治療的40例重癥肺炎患兒作為研究對象。

納入標準：①患兒臨床表現和醫院相關實驗室檢查均符合重癥肺炎的診斷標準；②在病區進行內科常規治療且需行纖維支氣管鏡檢查的患兒；③病程處于急性期；④患者年齡>1歲；⑤患兒家屬和醫院簽訂知情同意書。

排除標準：①有肺泡灌洗禁忌癥或家屬不愿意行支氣管肺泡灌洗治療者；②家屬未堅持治療隨訪；③患兒合并有先天畸形等疾病。

1.2 方法

常規氣管鏡檢查時患者為仰臥位，這時兩個肺葉肺泡灌洗液體和細胞回收率最佳。在患兒行纖維支氣管鏡操作時，將支氣管鏡嵌于選定的灌洗部位進行支氣管肺泡灌洗。避免過度嵌頓造成氣道的損傷和回收量減少。嵌頓不佳時可使液體外漏，導致回收量減少和液體灌入后咳嗽[5]。最常用的灌洗液是無菌生理鹽水(0.9%鹽水)，先加熱到人體的體溫37 ℃，能減少咳嗽和提高細胞的回收量，盡量避免用室溫下的無菌生理鹽水灌洗。將支氣管鏡嵌頓于靶支氣管后，先經支氣管鏡工作孔道注入37 ℃生理鹽水(1 mL/kg·次，≤20 mL/次，總量≤5～10 mL/kg)后，再通過負壓的吸引器吸引獲取支氣管肺泡灌洗液[6-8](選擇的負壓值以吸引時支氣管腔不塌陷為宜，每次灌洗液的回吸收率應該≥40%)?；厥盏闹夤芊闻莨嘞匆?bronchoalveolar lavage fluid,BALF)用塑料器皿留置，防止細胞貼壁。首次灌洗液用于病原學的染色和培養[9]。

BALF的細菌及真菌培養方法：將支氣管肺泡灌洗液接種于血瓊脂巧克力和麥康凱平板中，35 ℃孵育箱培養18～24 h[10]。用 WALKAWAY-96SI全自動分析儀(西門子)NUC3卡對血平板上的可疑菌落進行分離純化及菌落鑒定。如有肺炎鏈球菌生長則挑選血平板上的可疑菌落進一步純化，并做 Optochin試驗，然后再用 VITEK32全自動微生物分析儀(法國生物梅里埃公司)GPI卡進行鑒定菌種[11-12]。

T淋巴細胞亞群檢測：留取4 mL BALF冷藏運輸48 h內到達實驗室，期間禁止冷凍。雙層無菌紗布過濾BALF，標本4 ℃以下，1 800 r /min，離心半徑17.5 cm，離心10 min，留取上清液。利用流式細胞儀通過熒光標記的單克隆抗體CD45+/CD3+/CD4+/CD8+檢測肺泡灌洗液中T淋巴細胞亞群的分類情況及CD4+/CD8+的比值。

1.3 觀察指標

根據臨床肺部感染評分法將研究中的患兒分為A組評分≥6、B組評分<6， 評分≥6分者病情較重。采用受試者工作特征曲線評價T細胞亞群提示病情嚴重程度及預后評估的效能。

1.4 統計學方法

采用 WHONET 5.6軟件分別進行病原學分類及藥敏感分析計數資料以例數或百分比表示。

2 結 果

2.1 病原菌分析

BALF病原學檢測結果分析中，肺炎支原體27例，肺炎支原體+肺炎鏈球菌5例，肺炎支原體+中間葡萄球菌2例，肺炎支原體+鉛黃腸球菌1例，肺炎支原體+嗜麥芽假單胞菌2例，病原菌陰性3例，結果見表1。

表1 患者病原菌分布情況

2.2 血清學檢測

本組病例血清T細胞亞群檢測結果顯示：大部分病例CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平有不同程度的下降。其中CD3+水平下降的有6例，CD4+水平下降的有16例，CD8+水平下降的有17例，CD4+、CD8+水平同時下降的有14例，CD3+、CD4+、CD8+水平同時下降的有4例，結果見表2。

表2 患者血清學檢測結果

2.3 細胞比例

患兒BALF細胞總數 (3673.1±377.9)×106/L，巨噬細胞比例(23.6±17.6)%，淋巴細胞(22.1±16.2)%，中性粒細胞(46.5±24.8)%，結果見表3。

表3 細胞比例

3 討 論

重癥肺炎是一種病死率較高、臨床表現以肺部感染為主的綜合性復雜性癥候群，目前兒童下呼吸道感染的主要病因是細菌感染，治療兒童下呼吸道感染的關鍵在于病原學診斷及敏感藥物選擇[1]，其中細菌培養是兒童下呼吸道細菌感染診斷的金標準。近年來，由于兒童肺炎病原體變遷、細菌病原抗菌藥物耐藥率上升，醫學界對肺炎，尤其是重癥肺炎病原學的診治難度增高[2]。因此，盡快明確病原學診斷成為臨床治療兒童下呼吸道感染的關鍵，提高治愈率可以采用針對性的敏感抗菌藥物，可有效降低耐藥菌的發生。但由于目前技術有限，臨床病原學培養陽性率低，而傳統病原篩査方法中，取材容易遭到上氣道定植菌的污染，準確率較低[3-5]。本次研究對兒童重癥肺炎BALF進行病原學分析及疾病預后進行探究。

BALF來源于下呼吸道，且有一部分可直接來源于肺部病變處，獲得細菌機會大、受污染機率低，更能在肺泡水平得到感染微生物病原學資料，成為下呼吸道感染病原菌診斷的可靠方法[6]。肺部具有免疫防御機制使其免受病原微生物的侵害，包括非特異性免疫機制及適應性免疫機制，而后者則依賴于樹突狀細胞、T淋巴細胞，產生一個專門針對外來抗原的特異性免疫反應[7]。當病原微生物進入肺部時，肺部免疫系統需要鑒別無害抗原與潛在病原，以減少肺組織損傷，同時抵抗嚴重感染的發生[8]。免疫功能評估常用T淋巴細胞主要的表面抗原標志物CD3+、CD4+及CD8+，據有關研究表明，血清中CD3+、CD4+及CD8+水平會隨著感染加重均呈下降趨勢。這可能是患者處于長期免疫抑制階段，細胞吞噬功能受損，單核細胞抗原表達較為紊亂及淋巴細胞凋亡所致[9-10]。BALF可幫助提供認識肺泡水平的免疫、炎癥和感染過程。

本研究通過分析重癥肺部感染患兒肺泡灌洗液中CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平的檢測，探討其與感染、炎癥及機體免疫的相關性，從而從肺泡水平提供病情嚴重程度和預后判斷的依據。病原學分析兒童重癥肺炎支氣管的主要病原菌為肺炎支原體，血清T細胞亞群檢測大多表現為CD4+、CD8+水平下降?；純築ALF中細胞總數、巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞比例均處于正常范圍[11-13]。

綜上所述，BALF病原菌檢測可檢測出存在的病原菌，具有快速、病原菌覆蓋范圍廣、高檢出率的優勢，在早期病原菌診斷不明的肺炎診治中具有較高指導意義。