腰大池持續引流治療重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血效果觀察

葉子 孟高強 葉涵冰 馬寶君 陶爍

【摘要】? 目的? 探討重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血治療中應用腰大池持續引流的治療效果。方法? 選擇醫院2020年12月- 2021年12月接受治療的80例重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血患者為研究對象，采用計算機及相關軟件對所有的患者進行編號，并使用軟件根據組間基本資料均衡可比的原則進行分組。其中接受腰大池持續引流的40例患者分為觀察組，另外接受多次腰椎穿刺引流的40例患者為對照組。對兩組治療期間的情況進行詳細觀察與記錄，并進行對比分析。結果? 治療后，兩組患者腦脊液計數降低，格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma scale，GCS）評分升高，其中腦脊液計數觀察組低于對照組，GCS評分觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組患者格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome score，GOS）高分的比例高于對照組，且無死亡病例，而對照組低分的比例高于觀察組，且除4例死亡病例，兩組治療后GOS評分分布差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療30d后腦梗死及積水情況比較，觀察組發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 針對重型腦損傷伴蛛網膜下腔出血患者，使用手術治療后采用腰大池持續引流方法，能夠緩解腦膜和腦血管受到血性腦脊液的影響，同時還能夠提高患者的預后效果。

【關鍵詞】? 重型顱腦損傷;腰大池持續引流;蛛網膜下腔出血;腰椎穿刺

中圖分類號? R651.15? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）15--03

重型顱腦損傷中蛛網膜下腔出血發生率較高，且大部分患者為外傷性蛛網膜下腔出血，該病的發生會導致患者出現腦積水，同時腦脊液循環被阻斷，腦細胞代謝失調，容易出現腦供血障礙和頭痛等癥狀。以往采用腰椎穿刺引流血性腦脊液（多次）的方法進行治療，但引流量有限，需要多次操作，患者難以耐受 [1-2]。本研究對重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血患者，采用腰大池持續引流的方法，取得較好的臨床效果，現將結果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選擇醫院2020年12月-2021年12月接受治療的80例重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血患者為研究對象。納入標準：受傷后1d內入院，符合手術指征且外傷明確;入院后1d內接受手術治療;術后采用顱腦CT復查，顯示清晰的基底池;且未見遲發性顱內出血、彌漫性腦腫脹。排除標準：伴有嚴重心肝腎病變;處于休克狀態;存在腦疝征象，如呼吸衰竭和循環衰竭;家屬放棄治療。對所有的患者進行編號，根據組間基本資料均衡可比的原則進行分組。觀察組40例采用腰大池持續引流，年齡21～70歲，平均年齡46.68±3.19歲;對照組采用多次腰椎穿刺引流，年齡22～69歲，平均年齡47.17±3.08歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有的患者均獲得知情權，并簽署同意書，研究經過醫學倫理委員會審批后開展。

1.2? 治療方法

所有的患者均接受開顱手術進行治療。患者入院后行顱腦CT檢查，進行顱內壓控制，同時依據患者的感染情況進行對癥治療，包括血凝酶、甘露醇、依達拉奉和氨甲環酸等。

1.2.1? 對照組? 腦脊液引流于術后24h內完成，主要采用多次腰椎穿刺引流，控制好引流量，每次10～20ml。

1.2.2? 觀察組? 患者接受手術治療后，腦脊液引流采用腰大池持續引流法：調整患者體位，以側臥位為主，并調整患者姿勢，以弓背屈膝狀為主，明確穿刺點，可選擇第4、5腰椎椎間隙為穿刺點，也可選擇第3、4腰椎椎間隙為穿刺點[3]。完成穿刺后，進行腦壓測量，如果高于200mmH2O（1mmH2O=9.78Pa），則采用20%甘露醇靜脈滴注法，劑量為125ml;如果患者的腦脊液壓不高于200mmH2O，收集少量腦脊液進行相關檢查，將腰大池引流管置入腰椎椎管內，深度為5～7cm，置入過程需要采用穿刺針進行引導。置入后對引流管滴出的腦脊液進行觀察，若正常者將引流裝置連接，并固定引流管。之后引導患者調整正確體位，以平臥位為主，并將枕頭去掉，保證引流管通暢，監測1d內的引流滴速和引流量，2～5滴/min，每天200～240ml。定期對穿刺點進行換藥，選擇生化培養、常規培養和細菌培養，并進行藥敏試驗，采用生理鹽水對引流管定期沖洗，以免蛋白過多造成引流管堵塞。及時更換引流袋，無論引流袋滿或未滿均1d更換1次，引流管留置時間最少5d，最長9d。觀察患者的臨床癥狀，同時觀察腦脊液亮度，并進行生化檢查和常規檢查，若正常則夾閉引流管1d[2-4]。

1.3? 觀察指標

（1）腦脊液紅細胞計數和昏迷指數評分：檢測治療前后腦脊液紅細胞計數和昏迷指數，其中昏迷指數采用格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma scale，GCS）評分，評分最高15分，14分以上表示清醒，9～13分為輕度昏迷，3～8分為昏迷。昏迷程度與評分呈反比。

（2）腦積水和腦梗死情況：計算兩組患者手術治療后30d腦積水和腦梗死發生率。

（3）預后評分：采用格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome score，GOS），共計5分，1分為死亡，2分為植物生存，3分為日常生活需要照料且重度殘疾，4分為可在監護下工作，生活可自理，但有輕度殘疾;5分為恢復良好，能夠正常生活。分數越低說明預后越差[5]。

1.4? 統計學處理

運用SPSS 22.0統計軟件處理數據，計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗;等級資料組間構成比較采用秩和檢驗（Kruskal-Wallis檢驗）;計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。39133914-0614-435A-A632-8F385DCDA94A

2? 結果

2.1? 兩組患者腦脊液計數和GCS評分比較

治療前，兩組患者腦脊液計數和GCS評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者腦脊液計數降低，GCS評分升高;其中腦脊液計數觀察組低于對照組，GCS評分觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者腦梗死及腦積水發生情況比較

采用腰大池持續引流法后，觀察組患者腦梗死和腦積水發生率低于對照組，但差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? 兩組患者治療后GOS評分構成比較

采用腰大池持續引流法后，觀察組患者GOS評分高分的比例高于對照組，且無死亡病例，而對照組低分的比例高于觀察組，且除4例死亡病例，兩組治療后GOS評分分布差異有統計學意義（P<0.05），說明觀察組預后優于對照組。見表3。

3? 討論

重型顱腦損傷是臨床中的常見疾病，具有較高的病死率。據相關數據統計顯示，重型顱腦損傷患者中出現外傷性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的概率較大，約占所有患者的40%～60% 。導致該情況發生的原因較多，如腦血管痙攣影響下腦細胞代謝異常、腦脊液受到腦血管痙攣的影響循環被阻斷，腦血管痙攣引起的腦積水也會導致SAH的形成[6]。腦積水分解后的產物會刺激到腦血管和腦膜，導致水腫情況愈加嚴重，致使患者腦部供血不足[7-9]。以往臨床常采用引流的方法進行血性腦脊液的處理，一般為腰椎穿刺引流，且多次應用，雖然具有一定的效果，但引流量有限，需要多次操作才能夠完成引流，反復穿刺會導致患者的依從性和耐受度下降，不利于臨床效果的提高[10]。腦神經細胞膜上的L型Ca2+通道受到外傷性蛛網膜下腔出血的影響后開放，Ca2+呈內流現象，從而出現神經細胞代謝異常，甚至有些患者出現神經細胞凋亡的情況，第3、4腦室、基底池子和中腦導水管均會被腦脊液中的血液成分堵塞，此時腦脊液的循環通路受到影響，除此之外，蛛網膜顆粒絨毛孔同樣會堵塞，此時腦脊液重吸收受到影響，蛛網膜受到血液分解產物中含鐵血黃素、膽紅質的刺激后出現粘連，進而引起腦積水。一氧化氮、組胺、花生四烯酸以及5-羥色胺和內皮素是血性腦脊液中血液成分分解后的產物，不僅對腦血管造成刺激，而且還會刺激腦膜，使患者出現血管痙攣和頭痛癥狀，極易引發腦梗死。由此可見，合理的引流方法對患者的安全性有重要意義[11-13]。本研究結果顯示，觀察組腦脊液計數低于對照組，GCS評分和GOS評分高分比例高于對照組，提示采用腰大池引流的方法對對重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血患者進行治療，可明顯提升患者預后效果。

綜上所述，針對重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血患者，術后早期采用腰大池持續引流方法，能夠緩解腦膜和腦血管受到血性腦脊液的影響，同時還能夠提高患者的預后效果。

4? 參考文獻

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[2022-02-10收稿]39133914-0614-435A-A632-8F385DCDA94A