微創軟通道引流術治療危重型小腦出血的臨床效果分析

王斌杰 唐建軍

【摘要】? 目的? 探討微創軟通道引流術治療危重型小腦出血的臨床效果。方法? 選取2019年4月- 2021年4月甘肅省定西市岷縣人民醫院收治的113例危重型小腦出血患者為研究對象，根據臨床治療方案的不同分為對照組56例，觀察組57例。對照組接受常規小骨窗開顱治療，觀察組接受微創軟通道置管引流治療，對比兩組治療后3周、6個月的格拉斯哥結局評分（GOS評分）以及日常生活能力（Barthel評分），記錄兩組術后并發癥的發生率。結果? 兩組治療后3周、6個月GOS評分與Barthel評分差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后出現顱內感染、肺部感染等并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 微創軟通道引流術治療危重型小腦出血與傳統常規的小骨窗開顱手術相比，能降低患者并發癥發生率。

【關鍵詞】? 危重型小腦出血;微創術手;軟通道引流;格拉斯哥結局評分

中圖分類號? R651.1? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）15--03

危重型小腦出血癥多為高血壓小腦出血，其病情變化兇險、病死率、致殘率頗高，好發的部位通常為腦部齒狀核附近的動脈分支、小腦半球及小腦蚓部等[1]。從臨床治療的情況來看，危重型小腦出血患者起病急，且在大量失血后，病程的進展變快，又因為后顱窩占了整個顱腔的1/10，一旦出血就很容易對人體的腦干造成推壓[2]，導致腦干受損傷。血腫占位形成顱內高壓，造成第四腦室壓力升高，血腫破入第四腦室后，有可能誘發腦室系統擴張，使得顱內壓在極短的時間內升高，誘發腦疝[3]。基于此，本研究探究微創軟通道引流術治療危重型小腦出血的臨床效果，報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2019年4月- 2021年4月收治的113例危重型小腦出血患者為研究對象，根據臨床治療方案的不同，分為對照組56例，觀察組57例。對照組男32例，女24例;年齡42～78歲，平均60.36±9.69歲;發病后至就診時間1～10h，平均3.41±2.68h;出血量15～85ml，平均42.59±10.50ml。觀察組男37例，女20例;年齡41～77歲，平均61.33±8.81歲;發病后至就診時間2-9h，平均3.72±2.20h;出血量15～90ml，平均44.19±10.40ml。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者及（或）家屬均表示同意參與研究，并簽署知情同意書;本研究已獲醫院倫理委員會授權。

（1）納入標準：經臨床CT檢查，確診患者為小腦危重型出血（伴或不伴有腦室內部出血問題）;發病時間不超過24h。

（2）排除標準：①中途退出研究者;②凝血功能障礙者;③合并有顱內或全身性感染性疾病者;④因腦血管畸形、腦動脈瘤或腦腫瘤所致出血者。

1.2? 手術方法

1.2.1? 對照組? 接受常規性小骨窗開顱治療：患者全身麻醉，麻醉生效后在其血腫最淺表的位置取枕下直切口，顱骨鉆孔后擴展形成一個直徑為3cm左右的骨窗，同時切開懸吊的硬膜，對已經侵犯到腦室內的血腫做進一步地清除，清理干凈第四腦室內的積血，直到發現導水管中有正常的腦脊液流出為止。最后將引流管穿過患者的血腫腔使其直達第四腦室。

1.2.2? 觀察組? 接受微創軟通道引流治療：①手術正式開始之前，在患者血腫最淺表位置的頭皮對應處貼上醫療專用的電極貼，利用CT設備將體表處穿刺點標記出來，一般默認距離橫竇>1.5cm，且選取血腫最大層面的血腫中心距頭皮最近處為鉆孔穿刺位置，確定最終的置管方向與深度。將患者的軀體以側臥位放置，用濃度為2%的利多卡因對患者的頭皮局部做浸潤式麻醉，麻醉后開出1個1cm左右的切口，從切口處進行鉆孔處理，鉆孔成功后向血腫中下3/4位置處置入10號或者是12號帶有金屬內芯的軟通引流管，并用10ml的空針抽出1/3～1/2的血腫量，可緩慢、反復進行抽吸，兩次抽吸時間間隔為3～5min，同時注意抽吸力度不可過大，否則容易造成出血問題。②實施第四腦室血腫穿刺治療。通常選擇上項線下2.5cm、中線旁開出1個2.5cm的交叉點，并將此點視為擬穿刺點，通過CT檢查來確定最大血腫層面的靶點，注意置管的方向要跟聽眥線的平面呈平行狀，同時還有注意必須跟后正中矢狀面保持一個適當的手術角度，該角度同樣可以利CT檢查手段來進行明確。手術穿刺的深度應為頭皮穿刺點與靶點之間的距離，但對第四腦室行穿刺時，要遵循寧淺勿深的原則，避免患者的腦干組織受到損傷，且引流管要經過第四腦室及血腫腔時，要留有相應的側孔[4]。

1.3? 觀察指標

（1）臨床療效：治療3周及6個月后，采用格拉斯哥結局（GOS）評分[5]，5分為痊愈，患者情況良好，患者恢復正常生活，疾病對身體影響不大;4分為中度殘疾，患者可獨立生活，但需在保護下工作;3分為嚴重殘疾，患者無法獨立生活，需要得到照顧;2分為長期持續性的植物生存狀態，僅僅有眼部活動與睡眠周期;1分為死亡。

（2）日常生活能力：治療3周及6個月后，采用Barthel評分[6]用于評估患者日常生活能力水平，共有10項內容，每項滿分為10分，總分為100分，分值越高則說明患者預后情況越好。

（3）并發癥發生情況：包括顱內感染、肺部感染、再出血及腦積水等。

1.4? 統計學方法

數據以SPSS 21.0統計軟件分析與處理，計量資料用“±s”表示，組間均數比較采用t檢驗;計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組GOS、Barthel評分對比

治療后3周、6個月，兩組GOS評分與Barthel評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? 兩組術后并發癥發生率對比

觀察組術后出現顱內感染、肺部感染等并發癥的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

醫學研究發現，在腦實質性出血中小腦出血占了10%左右，且由于小腦所在的幕下后顱窩容積偏小，生理代償功能相對有限，與腦干、第四腦室等重要組織相毗鄰，一旦發生危重型出血，血腫將直接對患者的第四腦室造成壓迫，進而影響到腦脊液正常的循環，使其通路受阻塞[7]。腦干受壓后，可誘發繼發性腦損傷以及腦疝，從而導致患者呼吸系統出現衰竭，因此臨床中，對于小腦出血符合手術指征的患者都應及時給予手術治療，尤其是危重型小腦出血患者更要盡快給予處理[8]。

為患者實施手術治療的目的，主要有以下幾點[9]：①可明顯減少患者顱內的壓力，有效改善其腦血流;②能夠及時清除患者腦部的血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，徹底根除腦水腫、腦缺血等問題，盡量減輕后遺癥對患者身心健康的影響;③可有效解除患者梗阻性的腦積水問題;④能夠解除或防止患者出現對生命安全構成嚴重威脅的枕骨大孔疝。

經大量臨床實踐可知，出現以下情況的患者應當馬上給予急診手術[10]：①GCS分數低于12分，且保守治療后患者的臨床癥狀并無明顯的好轉跡象;②患者小腦的出血量>12ml;③患者小腦出血量雖不足12ml，但水腫問題嚴重或第四腦室有明顯的受壓、變形等問題;④患者小腦蚓部出血，且伴有腦積水或血腫破入腦室鑄型造成了梗阻性的腦積水;⑤已出現小腦扁桃體下疝者。

針對小腦出血的手術方式，目前可根據患者的具體病情實施環枕減壓開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、微創血腫穿刺引流術及腦室外引流術等治療方法[11]。而不同的手術方案各有各的優勢與缺點，比如腦室外引流術只能引流梗阻性腦積水，對小腦血腫、腦干受壓等問題無法進行全面且妥善地處理。環枕減壓開顱術因為手術視野暴露充分，可方便臨床醫生操作，故而此術既可以起到清除血腫的作用，還能夠減輕患者腦部內的壓力[12]。但是，環枕減壓開顱術需要較大的切口，對機體傷害較大，容易誘發更多的并發癥，同時還會影響到患者的環枕關節的穩定性，因此此術式相比之下更適合出血量較大且急需去骨瓣減壓的患者[13-14]。本研究中觀察組應用了微創軟通道引流術，經治療后發現微創軟通道引流術的治療效果與常規性小骨窗開顱血腫清除術治療效果差異無統計學意義，提示微創軟通道引流術可以發揮與開放性手術相同的治療效果，并不會因為手術形式的改變而削弱臨床治療的效果。同時，觀察組術后出現顱內感染、肺部感染、再出血及腦積水等并發癥的概率明顯低于對照組，分析其原因主要是微創操作無需在患者頭部開具較大的切口，不會引起患者出現嚴重的應激反應，適合應用于年老體弱或有重要器官功能障礙的患者。有學者研究結果顯示[15]，為小腦出血患者行使微創置管治療，無法在直視情況下進行止血，故而患者再度出現出血風險的可能性較大，因此不管是過去傳統的開顱式清除術還是微創軟通道引流術，其再出血概率都不具備明顯統計學差異，而在本研究中可能是因為設計的入選病例數偏低，存在一定的局限性。

綜上所述，微創軟通道引流術治療危重型小腦出血與傳統常規的小骨窗開顱手術相比，能降低患者并發癥發生率。

4? 參考文獻

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[2022-02-11收稿]