超聲造影下細針抽吸活檢聯合洗脫液甲狀腺球蛋白測定診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的價值

阿不都沙特·阿不都熱西提，米爾艾力·阿力木，吳仕吉，努爾艾力·木臺力甫，馬愛琳，阿布都乃比·托合提

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)占甲狀腺癌的70%～80%，具有高分化、低惡性和生長緩慢的特點，但是PTC早期淋巴結轉移率高，頸部淋巴結轉移明顯增加PTC術后復發率[1-2]。淋巴結手術活檢是診斷頸部腫大淋巴結性質的“金標準”，但對位置較深或血管緊鄰淋巴結仍有一定的困難。隨著醫療穿刺器械的發展，超聲引導下細針穿刺細胞學檢查(fine-needle aspiration cytology，FNAC)逐漸成為評估淋巴結性質的主要方法[3]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)可通過超聲造影劑的微循環獲得血流灌注信息，清晰顯示腫瘤組織新生血管和血管網絡，鑒別壞死組織類型[4]。通過超聲造影下細針抽吸活檢(contrast-enhanced ultrasound- fine-needle aspiration，CEUS-FNA)靶向取材可大大提高取材成功率及淋巴結轉移診斷的準確性[5]。甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)是甲狀腺激素的蛋白質前體，由甲狀腺濾泡上皮細胞特異性分泌，Tg水平升高則高度提示甲狀腺癌轉移的可能，細針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白(fine needle aspiration-thyroglobulin，FNA-Tg)水平增高與 PTC淋巴結轉移有關[6-7]。本研究擬采用CEUS-FNA聯合FNA-Tg檢測診斷PTC頸部淋巴結轉移，以期為臨床診斷提供參考依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年12月喀什地區第一人民醫院乳腺甲狀腺外科收治經術后組織病理學或甲狀腺細針穿刺細胞學檢查證實為PTC且超聲可疑頸部淋巴結轉移患者85例,其中男46例，女39例，年齡30～52(46.25±5.02)歲；民族：維吾爾族70例，漢族15例；可疑淋巴結101枚，淋巴結直徑5～19(12.24±3.02)mm；可疑淋巴結分布：左側Ⅱ區(頸內靜脈淋巴結上組)11枚，左側Ⅲ區(頸內靜脈淋巴結中組)26枚，左側Ⅳ區(頸內靜脈淋巴結下組)39 枚，右側Ⅱ區6枚，右側Ⅲ區7枚，右側Ⅳ區12枚。本研究獲得醫院倫理委員會批準[2020快審研 (第63號)]，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準[8]：①超聲提示頸區淋巴結砂礫樣鈣化或液化或囊性變，伴或不伴淋巴結縱橫比<2、皮髓質分界不清、出現多發團片樣高回聲、內部血供異常，即可診斷頸部淋巴結轉移；②均行外科手術治療同時行頸淋巴結清掃，獲得完整頸部淋巴結組織標本及病理檢查結果；③術后病理結果證實為PTC；④年齡>18歲。(2)排除標準：①其他類型甲狀腺癌，合并其他惡性腫瘤；②甲狀腺手術史、未行中央淋巴結清掃；③凝血功能異常、嚴重心肺功能異常及大面積頸部皮膚破損患者；④臨床資料及超聲圖像資料不完整者。

1.3 檢查方法

1.3.1 CEUS-FNA檢查：采用Philips IU elite 彩色超聲診斷儀，L12-5、L9-3線陣,探頭頻率3～12 MHz?；颊哐雠P位，頸部墊高，充分暴露檢查和穿刺部位，常規超聲對可疑淋巴結進行體表標記。定位可疑淋巴結于屏幕中央切換至造影模式，經肘靜脈通道團注注射用六氟化硫微泡(聲諾維，Bracco公司)懸液(聲諾維59 mg +生理鹽水5 ml)2.4 ml，再推注生理鹽水5 ml 沖管。啟動增強圖像，囑患者屏氣，動態觀察目標淋巴結內造影劑增強模式，存儲動態圖像。常規消毒鋪巾，2%利多卡因5 ml局部浸潤麻醉，超聲實時監測下，采用22 G×50 mm活檢穿刺針(美國巴德公司，型號MN1413)進入超聲造影異常增強區域或血流異常豐富區域，針尖到達預定穿刺點進行多角度提插，根據穿刺涂片質量和細胞量多少確定所需穿刺針數，常規每個淋巴結穿刺3次。穿刺完成后取出標本，其中一次將穿刺針芯內組織推注于載玻片上，推片固定，一次穿刺針芯內組織裝入細胞保存液瓶中，一次用于洗脫液的檢測。注明穿刺淋巴結具體位置(所在頸部的解剖分區)送細胞病理學檢查，以病理結果明確發現腫瘤細胞為陽性，未發現腫瘤細胞或涂片細胞組數不夠診斷為陰性。穿刺完畢后對穿刺部位局部按壓 15～20 min。

1.3.2 FNA-Tg檢測：選擇第二次穿刺針芯內組織，用生理鹽水1 ml反復沖洗10 次，制成洗脫液送檢。洗脫液Tg檢測方法：采用羅氏全自動化學發光免疫分析儀e601(德國羅氏公司)運用電化學發光免疫測定法測定洗脫液中FNA-Tg，以FNA-Tg>1.0 μg/L為淋巴結轉移陽性[9]。

2 結 果

2.1 術后病理檢查結果 術后病理結果提示，存在頸部淋巴結PTC轉移72枚(72/101，71.29%);非PTC轉移29枚(29/101，28.71%)，其中細胞病理學提示為血液成分7枚，炎性細胞、反應性增生18枚，不典型增生4枚。

2.2 CEUS影像表現 PTC轉移淋巴結CEUS表現為局部區域增強、不均勻低增強，中心部位灌注增加合并灌注損傷(圖1A)；非PTC轉移淋巴結CEUS表現為離心性灌注，多不合并灌注缺損，均勻增強(圖1B)。在CEUS引導下穿刺及CEUS-FNA細胞病理表現見圖1C、D。

注：A.PTC轉移淋巴結：淋巴結周邊異常高增強區(白色箭頭)；B.非PTC轉移淋巴結；C.在CEUS引導下穿刺；D.CEUS-FNA細胞病理圖，深紫色提示腫瘤細胞

2.3 轉移和非轉移洗脫液中Tg值比較 PTC轉移淋巴結洗脫液72枚中Tg值為1.02～462.02(132.02±26.35)μg/L，非PTC轉移淋巴結洗脫液29枚中Tg值為0～10.25(5.21±1.74)μg/L，二者比較差異有統計學意義(t=25.816，P<0.001)。

2.4 CEUS-FNA診斷PTC頸部淋巴結轉移與病理結果比較 CEUS-FNA檢出PTC轉移淋巴結63枚，非PTC轉移淋巴結24枚，漏診9枚(血液成分2枚，不典型增生7枚)，誤診5枚(均為淋巴結炎性反應性增生)。以術后病理結果為準，CEUS-FNA診斷PTC頸部淋巴結轉移的敏感度為0.875(63/72)，特異度為0.828(24/29)，陽性預測值為0.927(63/68)，陰性預測值為0.727(24/33)，漏診率為12.50%(9/72)，誤診率為17.24%(5/29)，準確率為86.14%(87/101)。Kappa檢驗CEUS-FNA與術后病理結果一致性較好(Kappa=0.659，P<0.05)。

2.5 CEUS-FNA聯合FNA-Tg診斷PTC頸部淋巴結轉移與病理結果比較 以CEUS-FNA檢測結果陽性和/或FNA-Tg>1.0 μg/L為聯合診斷結果陽性，CEUS-FNA聯合FNA-Tg檢出PTC轉移淋巴結68枚，非PTC轉移淋巴結26枚，漏診4枚(1枚為血液成分，3枚為不典型增生)，誤診3枚(均為淋巴結炎性反應性增生)。以術后病理結果為準，CEUS-FNA聯合FNA-Tg診斷PTC頸部淋巴結轉移的敏感度為0.944(68/72)，特異度為0.897(26/29)，陽性預測值為0.958(68/71)，陰性預測值為0.867(26/30)，漏診率為5.56%(4/72)，誤診率為10.34%(3/29)，準確率為93.07%(94/101)。Kappa檢驗CEUS-FNA聯合FNA-Tg檢測結果與術后病理結果一致性較好(Kappa=0.841，P<0.05)。

2.6 CEUS-FNA、FNA-Tg及二者聯合診斷PTC頸部淋巴結轉移的ROC分析 CEUS-FNA、FNA-Tg及二者聯合診斷PTC頸部淋巴結轉移的AUC(95%CI)為0.846(0.781～0.912)、0.822(0.752～0.892)、0.928(0.881～0.976)，敏感度為0.875、0.854、0.944，特異度為0.828、0.786、0.897，約登指數分別為0.703、0.640、0.841，CEUS-FNA聯合FNA-Tg診斷PTC頸部淋巴結轉移的AUC高于單獨診斷(Z=3.749、3.956，P均<0.001)，見圖2。

圖2 CEUS-FNA、FNA-Tg及二者聯合診斷PTC頸部淋巴結轉移的ROC圖

3 討 論

PTC頸淋巴結轉移的發生率達40%～90%，頸部淋巴結轉移是PTC復發的主要危險因素，PTC頸淋巴結轉移與男性、年齡≤45歲、多灶性、腫瘤大小>1.0 cm、腫瘤位于甲狀腺上1/3、包膜浸潤、甲狀腺外侵犯、超聲檢出微鈣化病灶等多種因素有關[10]。FNA是評估可疑甲狀腺結節或超聲提示惡性甲狀腺結節最常用、最有效的方法，超聲引導下FNA可實時可視化針頭，提高活檢取材成功率和診斷準確率，檢測結果良性可避免不必要的甲狀腺手術，如果檢測到惡性細胞，FNA將是手術策略的決定性因素，但是由于檢測方法和技術的限制，部分甲狀腺結節仍無法通過 FNA 診斷[11]。CEUS是一種重要的無輻射成像方式，是近年來超聲醫學研究的熱門，該技術可通過靜脈注射超聲造影劑，辨別正常組織和病理組織中血管血流灌注差異，觀察病灶內增強方式，提供常規超聲無法反映的微血管信息，為病灶性質的鑒別、疾病嚴重程度評估、治療反應性監測、并發癥或疾病復發風險評估提供更可靠的信息[12]。臨床實際工作中，對于大部分壞死或鈣化的淋巴結，如何保證FNA有充足的細胞量，成為目前臨床工作的重點。有學者將CEUS和FNA 2種技術結合用于乳腺癌前哨淋巴結活檢取得顯著的效果[13]。

本研究采用CEUS-FNA診斷頸部淋巴結轉移曲線下面積達0.846，說明CEUS-FNA在診斷PTC頸部淋巴結轉移有較高的價值。Zhu等[14]研究顯示，將CEUS和FNA 2種技術結合可提高甲狀腺良惡性結節的敏感度、陽性預測值和準確度。當頸部淋巴結內含有甲狀腺濾泡上皮特性癌細胞時，在超聲造影圖像上可顯示高增強特征[15]，在超聲造影提示異常或高增強區域進行FNA操作，可實現精確穿刺。另外腫瘤不同病理類型壞死區域缺乏血流灌注，造影圖像表現為灌注缺損，穿刺時應選擇微鈣化區或邊緣血流異常豐富區域，注意避開無灌注區域，也能在一定程度上提高穿刺準確率。本研究CEUS-FNA診斷頸部淋巴結轉移時，5枚淋巴結誤診為炎性反應性增生，推測原因為：首先，癌細胞早期轉移至頸部淋巴結，尚未在淋巴結內形成局灶性改變，腫瘤細胞尚未對淋巴結皮質血供造成明顯影響，因此超聲造影可能無法觀察到明顯增強或異常表現，導致FNA穿刺時漏掉病灶部位；其次，部分轉移淋巴結新生血管管徑小、管腔內有血栓形成，因此導致淋巴結血流灌注減少，超聲造影無法顯示高增強圖像，易與正常淋巴結混淆，進而錯誤引導FNA穿刺。

Tg是甲狀腺濾泡上皮細胞特異性合成的一種大分子糖蛋白復合物，由2 768個氨基酸組成，在甲狀腺濾泡中最重要，含量最豐富，Tg參與甲狀腺激素合成，同時抑制甲狀腺激素合成，在甲狀腺細胞生長分化中發揮關鍵調控作用[16]。多數研究證實，甲狀腺癌患者Tg增高，且高水平Tg與甲狀腺癌復發有關，因此，Tg作為甲狀腺癌復發的腫瘤標志物在臨床得到廣泛的應用[17-19]。淋巴結活檢組織洗脫液中檢測出Tg表明該淋巴結組織內出現甲狀腺濾泡上皮細胞，甲狀腺濾泡上皮細胞具備分泌Tg的能力，因此洗脫液中Tg濃度升高，FNA-Tg陽性被認為是甲狀腺淋巴結轉移的強有力證據，且FNA-Tg診斷淋巴結轉移的效能不受甲狀腺或血清中抗TG 抗體水平的影響[20]。李飛波等[9]研究結果也顯示，FNA-Tg>1 μg/L時，診斷甲狀腺癌淋巴結轉移的敏感度為0.983，特異度為0.706，陽性預測值為0.922，陰性預測值為0.923。然而受超聲識別引導、FNA取材等因素影響，FNA-Tg也存在一定假陰性率和假陽性率，現有研究顯示，單一FNA-Tg檢測漏診率1.67%，誤診率29.41%，將FNA-Tg與超聲技術結合可降低漏誤診率。本研究將CEUS-FNA與FNA- Tg結合，以FNA- Tg>1.0 μg/L為診斷PTC頸部淋巴結轉移的標準，曲線下面積為0.928，高于單獨CEUS-FNA和FNA-Tg檢測，表明CEUS-FNA聯合FNA-Tg可提高PTC頸部淋巴結轉移診斷的效能，在診斷PTC頸部淋巴結轉移中具有更高的價值。

綜上，與單獨CEUS-FNA、FNA-Tg比較，二者聯合檢測可提高PTC頸部淋巴結轉移診斷的敏感度、特異度和準確率，降低漏診和誤診率，診斷效能更高，在PTC患者頸部淋巴結轉移評估中更具應用價值。本研究局限之處在于未比較傳統二維超聲與CEUS引導下FNA結合FNA-Tg檢測的效能，尚待進一步研究證實。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

阿不都沙特·阿不都熱西提：實際技術操作、數據統計分析，論文撰寫；米爾艾力·阿力木：臨床溝通，病例收集、追蹤，數據整理；吳仕吉、努爾艾力·木臺力甫：輔助技術操作，數據收集；馬愛琳：選題指導，質量控制；阿布都乃比·托合提：臨床資料收集及隨訪