非杓型高血壓與心肌、血管重構的相關性研究

秦夢云，楊威，呂媛媛，張明高，黃欣瑤，楊國珍，韓紅彥

高血壓是臨床常見多發病，其中非杓型高血壓(non dipper type hypertension，NDTH)的發生率高達32.4%～52.7%[1]。NDTH的危害性主要在于其長期持續的高水平血壓負荷損害心、腦、腎等靶器官，最終導致心力衰竭、腦卒中和腎衰竭等嚴重并發癥發生[2-3]，NDTH影響心肌、血管重構可能系其重要機制，但迄今為止相關報道并不多見。現通過觀察高血壓不同生物節律時心肌、血管重構變化，初探NDTH危害及其對靶器官損害機制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年1月武漢科技大學附屬天佑醫院心內科收治的原發性高血壓患者256例，其中男149例，女107例，年齡18～80歲。以夜間血壓下降率(PER)分為杓型組66例 (PER≥10%)，非杓型組190 例(PER<10%)。再根據24 h 動態血壓(ABPM)提示的夜間血壓平均值，將非杓型組患者分為A亞組138例(<140/85 mmHg)，B亞組52例(≥140/85 mmHg)。2組患者性別、年齡、高血壓病程、家族史、吸煙史、合并癥、用藥情況、血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、血尿酸等指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 杓型組與非杓型組高血壓患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①高血壓符合2018年修訂版“中國高血壓防治指南”診斷標準；②入院后行ABPM；③臨床資料齊全者。(2)排除標準：①繼發性高血壓和急進型高血壓；②心血管疾病史者(心肌梗死、冠狀動脈疾病、先天性心臟病、瓣膜病、心力衰竭等)；③甲狀腺功能亢進或減退者；④H型高血壓；⑤合并其他重大疾病如惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全者；⑥患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征或近期有明確睡眠障礙者；⑦高鈉飲食、肥胖人群；⑧不能配合完成后續檢查者。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 24 h ABPM及血壓晝夜節律測定：ABPM采用迪姆軟件有限公司DMS-ABP型無創攜帶式動態血壓監測儀，使用標準規格的袖帶綁在每位被檢者右上臂，自動監測24 h血壓變化，以6:00—22:00為晝間時段，每15 min測量1次；以22:00—翌日6:00為夜間時段，每30 min測量1次，取有效血壓讀數達到應測次數70%以上者。記錄各參數如白晝血壓均值、夜間血壓均值、24 h血壓均值等。血壓測量期間被檢者保持生活常態，避免劇烈運動。血壓晝夜節律以PER表示，PER =(白晝血壓均值-夜間血壓均值)/白晝血壓均值×100%，各血壓值均以收縮壓為計，即PER=(d-SBP-n-SBP)/d-SBP×100%。

1.3.2 心臟結構參數變化：以飛利浦Q7型彩色超聲心動圖儀檢查心臟病理變化，探頭頻率2.5～4.0 MHz，患者左側臥位，于右心室前壁測量心外膜脂肪組織厚度(epicardial adipose tissue thickness,EATT)。在其胸骨旁取左心室的長軸面測定心臟各項指標：升主動脈寬度(AAOD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、右心室舒張末期內徑(RVEDD)、室間隔厚度 (IVSD)、左心室射血分數(LVEF)、左心室短軸縮短率(LVFS)等。

1.3.3 外周動脈硬化檢測：使用VBP-9動脈硬化檢測儀(北京鑫悅琦科貿有限責任公司，JYQ TCD-2000型)測量患者的踝肱指數(ABI)、臂踝脈搏波傳導速度(baPWV)及相應增高程度。

2 結 果

2.1 2組ABPM指標比較 非杓型組患者n-SBP、n-DBP高于杓型組(P<0.01)，PER低于杓型組(P<0.01)。2組24 h-SBP、24 h-DBP、d-SBP、d-DBP比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 杓型組與非杓型組高血壓患者ABPM指標比較

2.2 2組心臟彩色超聲參數比較 非杓型組患者的EATT、AAOD、LVEDD、RVEDD、IVSD均高于杓型組(P<0.05)，而LVEF、LVFS低于杓型組(P<0.05)，見表3。

表3 杓型組與非杓型組高血壓患者心臟彩色超聲參數比較

2.3 2組外周動脈硬化參數比較 非杓型組患者的baPWV及外周動脈僵硬程度均高于杓型組(P<0.05)；而ABI值低于杓型組(P<0.05)，見表4。

表4 杓型組與非杓型組高血壓患者外周動脈硬化參數比較

2.4 非杓型高血壓患者不同亞組ABPM指標、心臟彩色超聲及外周動脈硬化檢測各參數比較 非杓型組患者中，B亞組患者24 h-SBP、24 h-DBP、d-SBP、d-DBP、n-SBP、n-DBP、EATT、AAOD、LVEDD、RVEDD、IVSD、baPWV均高于A亞組(P<0.05)；而LVEF、LVFS、ABI及PER低于A亞組患者(P<0.05)，見表5。

表5 非杓型高血壓亞組間ABPM指標、心臟彩色超聲及外周動脈硬化各參數比較

2.5 多因素Logistic回歸分析NDTH發生的影響因素 以24 h血壓形態為因變量，表3、4中具有統計學意義的指標為自變量，開展多因素Logistic回歸分析。結果顯示，EATT≥0.45 cm、baPWV>1 700 cm/s是NDTH發生的危險因素(P<0.05)，見表6。

表6 NDTH發生影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

正常血壓晝高夜低呈“雙峰一谷”的杓型節律變化，即杓型血壓[4-5]。此規律受自主神經和體內激素平衡調節影響，對心、腦、腎等靶器官起重要保護作用，使機體適應晝夜不同活動需求。NDTH是血壓晝夜節律紊亂的最常見類型，因其夜間血壓較白天血壓下降幅度小于10%而打破了機體自然平衡狀態，使得杓型血壓這種正常節律不復存在，從而引發系列變化[6]。有文獻稱，異常血壓節律為高血壓患者靶組織損傷的潛在來源及心腦血管事件的“扳機點”[7]。本結果證實，NDTH確實發揮了這種角色作用，首先表現為心臟受累，呈現出心臟負荷增加和心功能受損信號，且在非杓型節律前提下，夜間血壓水平越高受累改變越明顯，說明夜間血壓的異常使心臟承擔了過多額外負荷而呈現相應“適應性”改變，如EATT、AAOD、LVEDD、RVEDD、IVSD、baPWV明顯增高和LVEF、LVFS及ABI明顯降低；對這種NDTH夜間血壓未能充分下降或較高負荷狀態下心臟受累改變即心臟重構的早期識別，尤其篩查早期重構指標以減少未來心血管風險顯得尤為重要。EATT是近年研究較多的心臟代謝重構指標，有研究顯示可能與非杓型血壓高風險相關，EATT每增加1 mm將使血壓晝夜節律改變的風險增加2.55倍[8]，本結果也佐證了這一觀點。Logistic回歸分析指出EATT是NDTH獨立危險因素，這與王云鄉等[9]研究結果相一致，推測由于NDTH進程中心外膜脂肪過度積累釋放和合成過多脂肪酸[10]，并分泌脂肪炎性因子，引起冠狀動脈微血管功能障礙、IL-33/ST2通路介導心肌纖維化，最后導致心臟代謝重構。這些過多的脂肪酸還會刺激心臟自主神經系統引起血漿兒茶酚胺釋放增多，致使血壓節律受損[11]。二者相互影響加劇心臟重構及其演變，最后通過各種炎性(細胞)因子引發心臟慢性炎性反應進而導致心臟收縮、舒張功能紊亂，后者是啟動和維持心力衰竭的重要因素[12-13]。可見，EATT是重要的心臟重構尤其是代謝重構指標，早期篩查有助于及時發現心臟重構和心功能變化信號，達到早期保護靶器官的目的[8]。

本研究還發現，除心肌重構外，NDTH患者baPWV及外周動脈僵硬程度顯著增高，尤其B亞組變化顯著，這說明夜間血壓節律異常也同時影響了血管重構。可能由于夜間血壓杓型節律消失后，持續升高的血壓負荷加速動脈平滑肌增生、肥厚及膠原合成，致使血管管壁增厚、動脈僵硬度增加、管壁彈性下降,baPWV增高而ABI值減低；反過來，動脈壁彈性減退也可致夜間血壓低谷變淺或消失[14]。還有研究表明，NDTH患者血中內皮源性血管舒張因子(如NO)生成減少和縮血管因子(如內皮素)水平上調，也會使NDTH進一步發展，可見，這些指標相互影響加劇著血管重構形成和發展[15-17]。有學者認為反映血管壁彈性及硬化程度的baPWV指標是心血管疾病發生率和病死率的獨立預測因素，baPWV的增加與動脈僵硬度及血壓水平呈正相關[18-19]。一項來自歐洲的大規模多中心研究也發現，脈搏波速度(PWV)每增加1 m/s，其心血管死亡風險將會增加 26%～35%，全因死亡風險增加23%～32%[20]。本結果發現，baPWV與EATT同樣是影響NDTH的危險因素(P<0.05)，由此提出，如同EATT預測心肌重構一樣，在預測血管重構時應重視baPWV指標的篩查。

綜上可見，NDTH與心肌、血管重構存在明顯相關性，而且夜間血壓水平是影響重構的關鍵環節，該水平越高重構越重，可能構成靶器官進行性損害機制。建議今后在高血壓管理中，不僅要認識到NDTH的危害性，還要重視早期重構指標的篩查，及時逆轉重構、中止心血管事件鏈，最終達到改善高血壓預后的目的。

本研究存在一定局限性，沒有深入探討EATT、baPWV與NDTH之間的因果關系及其病理生理機制，期待后期研究能在此方面取得實質性進展，同時開展前瞻性研究進一步驗證異常血壓節律對靶器官損傷和心血管事件的預測價值及相應的干預措施。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

秦夢云：設計研究方案，實施研究過程，進行統計學分析，論文撰寫；楊威、韓紅彥：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；呂媛媛、張明高：課題設計，論文撰寫；黃欣瑤、楊國珍：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改