腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣發生的危險因素分析及預測模型構建

張珍，楊傲然，張曉穎，張巧榮，王叢笑

腦卒中是一種以血管阻塞為特征的神經系統疾病，是全球第二大死亡原因，第六位常見致殘原因，每年約有1 500萬人患有腦卒中[1]。上肢肌痙攣是以速度依賴性的牽張反射亢進為特征的運動障礙，為腦卒中后偏癱患者常見的后遺癥，發病率為17%～66%[2-3]。目前暫無治療腦卒中后上肢肌痙攣的特異性方法，臨床一般采用康復訓練、針灸等方法降低肌張力、緩解痙攣，但療效往往不夠理想。研究顯示，上肢功能與日?；顒用芮邢嚓P，長期上肢肌痙攣可引發關節僵硬、攣縮畸形等，嚴重者可導致痙攣性偏癱，進而影響患者自理能力和生活質量[4-5]。因此，預防腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣對改善預后具有重要意義。基于此，現分析腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣發生的危險因素及預測模型構建，為其臨床制定預防措施提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月—2021年9月首都醫科大學附屬北京康復醫院康復診療中心收治腦卒中后偏癱患者82例作為研究對象，男44例，女38例；年齡20～85(56.57±8.33)歲；卒中類型：腦梗死57例，腦出血25例；痙攣部位：上臂66例，前臂65例，手指58例?；颊咦渲泻?個月采用改良Ashworth量表評定痙攣程度[6]，根據是否發生上肢肌痙攣分為痙攣組32例(Ⅰ級17例、Ⅰ+級6例、Ⅱ級5例、Ⅲ級3例、Ⅳ級1例)和未痙攣組50例(0級)。本研究經醫院倫理委員會批準(2021lbkkyLW008)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2018”[7]中診斷標準，并經過頭顱CT、MR檢查確診；年齡>18歲；臨床資料完整。(2)排除標準：發病前存在肢體功能障礙患者；意識障礙或精神疾病患者；合并肌肉骨骼系統疾病患者；合并神經系統疾??；合并嚴重心、肺、腎、腦部疾病；合并惡性腫瘤；處于妊娠期或哺乳期女性。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件處理數據。計數資料以頻數或率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析腦卒中后偏癱患者發生上肢肌痙攣的影響因素，并建立危險因素預測模型，采用Hosmer-Lemeshow檢驗評估該模型的擬合度；繪制受試者工作特征曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)檢測模型的預測效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 痙攣組患者的年齡≤40歲、糖尿病、腦出血、軀體感覺障礙、心房顫動比例高于未痙攣組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)，而在性別、吸煙、飲酒、高血壓、偏癱部位方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的影響因素分析 以是否發生痙攣為因變量(痙攣=1，未痙攣=0)；以表1中有統計學意義的變量為自變量(賦值：年齡>40歲=0，≤40歲=1；有糖尿病=1，無糖尿病=0；腦出血=1，腦梗死=0；有軀體感覺障礙=1，無軀體感覺障礙=0；有心房顫動=1，無心房顫動=0)。多因素Logistic分析顯示，年齡≤40歲、糖尿病、腦出血、軀體感覺障礙、心房顫動均為影響腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 2組腦卒中后偏癱患者臨床資料比較 [例(%)]

表2 腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的多因素分析

2.3 腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣Logistic回歸模型與模型校準度的建立 根據多因素Logistic回歸分析，得到腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的風險預測模型，P=1/[1+e(-3.068+1.409×(年齡)+1.404×(糖尿病)+1.217×(腦出血)+1.285×(軀體感覺障礙)+1.486×(心房顫動)]，Hosmer-Lemeshow檢驗結果表明該模型預測值與實際觀測值擬合度較好(χ2=5.418，P=0.712)，見圖1。

圖1 建立腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣Logistic回歸模型校準度

2.4 腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣Logistic回歸模型的預測效能 ROC分析顯示，腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的風險預測模型預測的AUC為0.811，95%CI為0.714～0.907，表明該預測模型具有較好的效能(P<0.05)，見圖2。

圖2 腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣Logistic回歸模型的預測效能

3 討 論

上肢肌痙攣是腦卒中的嚴重后遺癥，多以肌張力增加、牽張反射亢進、伸展阻力增加、屈肌反射釋放為特征，若不及時治療，可能會導致肌肉縮短、攣縮、壓瘡等，進而影響患者的活動功能[8-9]。據報道，腦卒中后發生痙攣患者的治療費用是腦卒中后未發生痙攣患者的4倍[10]。因而早期預測卒中后痙攣的風險對改善腦卒中患者預后具有重要作用。已有研究表明，上肢在大腦皮質運動分析器上投影面積中所占比例較大，患者腦卒中后對脊髓抑制下降，會出現強勢肌群，進而引發上肢屈肌痙攣[11-13]。中樞抑制減弱是痙攣發生的重要機制，當中樞神經損害累及下位中樞的聯系通路時，低級中樞活動不受控制，導致易化神經系統功能增強，進而出現異常運動和原始反射。

本研究中，82例腦卒中后偏癱患者發生上肢肌痙攣32例(39.02%)，與以往的研究結果類似[14]。腦卒中發生后，高位神經中樞對脊髓的控制能力減弱或消失，脊髓牽張反射活躍，靜態牽張反射肌出現抗重力肌的肌張力增高，導致上肢屈肌痙攣(屈肘、腕掌屈)。腦卒中后偏癱患者上肢痙攣程度以Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ級為主。Sunnerhagen等[15]研究指出，腦卒中后發生上肢痙攣的中位時間為34 d，12%卒中后痙攣病例發生在2～3個月，13%病例發生在發病后3個月。腦卒中后患者發生上肢肌痙攣時，多數患者僅表現出輕微的肌張力增加，且在肘部最為常見，其次是手腕和手指。大約1/2的腦卒中后痙攣患者在第1個月內出現痙攣狀態。

Logistic回歸分析結果顯示，年齡≤40歲是影響腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的獨立危險因素，這與Mr等[16]的研究結果類似。年齡越小的腦卒中患者發生痙攣幾率越高，且痙攣的嚴重程度隨著時間的推移而增加[17-18]。目前暫無研究分析年齡與上肢肌痙攣的關系，但部分研究指出，這可能與老年患者肌纖維萎縮和肌纖維丟失有關[19]。糖尿病是老年人常見的基礎性疾病，其可引起機體糖代謝紊亂，胰島素分泌不足，使大量脂肪被分解成三酰甘油和游離脂肪酸，進而導致血脂升高，加速患者動脈硬化。本研究中，合并糖尿病的腦卒中后偏癱患者發生上肢肌痙攣是未合并糖尿病患者的4.071倍。目前尚不清楚糖尿病患者上肢肌痙攣患病率增加的確切機制，但一些學者認為基于晚期糖基化終產物的結締組織損傷，以及周圍或自主神經病變可能在上肢肌痙攣的發生中起重要作用[20-22]。蛛網膜下腔出血占出血性腦卒中的20%，多數患者發病后會表現出嚴重的意識功能障礙和神經損傷，具體表現為各種痙攣。此外，腦血管痙攣還與腦血管收縮程度及內皮組織功能有關[23]。腦血管損傷到皮質、基底節、腦干及下行通路的任何部位，均可出現肌張力增高。軀體感覺障礙是腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的高危因素，其與中央溝后頂葉皮質或丘腦腹后部與皮質間的聯絡纖維受累相關，此類患者運動障礙并不嚴重，但常伴有肌痙攣。Lin等[24]研究指出，軀體感覺障礙與痙攣密切相關，其可能與病灶同時累及椎體束和感覺傳導束有關。本研究中，合并心房顫動的腦卒中后偏癱患者發生上肢肌痙攣是未合并心房顫動患者的4.419倍。一般來說，心房顫動與肌痙攣無直接相關性，但患者發生心房顫動后，其心房收縮功能減弱，血液淤積在心房內形成血栓，可進一步加重腦卒中的病情[25]。因而，合并心房顫動的腦卒中患者肢體運動障礙更加嚴重，發生上肢痙攣的幾率更大。

綜上所述，年齡≤40歲、糖尿病、腦出血、軀體感覺障礙、心房顫動均為影響腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的獨立危險因素，臨床可根據患者的高危因素進行早期干預，減少腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣的發生率。但本研究的樣本量不大，觀察到的高血壓無顯著差異可能是因為樣本不足；其次，本研究的觀察時間為6個月，可能會導致腦卒中患者痙攣發生率降低，個別因素(如糖尿病和心房顫動)的真實比率可能被低估。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

張珍：設計研究方案，實施研究過程，進行統計學分析，論文撰寫與修改；楊傲然：提出研究思路，課題設計，論文審核；張曉穎：設計研究方案，輔助論文修改；張巧榮、王叢笑：資料收集與整理，分析試驗數據，實施研究過程