氣海俞龍虎交戰針法治療腰椎間盤突出癥臨床研究※

陳 蓉 程 惠 張繼玉 況雪松 吉學東 蹇福利 張之熤 潘 莎

(1.重慶市九龍坡區中醫院疼痛推拿科，重慶 400080；2.重慶市九龍坡區中醫院腦病科，重慶 400080)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是指在腰椎間盤退行性變及異常受力等因素影響下，導致腰椎間盤纖維環破裂或髓核突出，機械性壓迫周圍神經而引起的一種綜合征，病變部位多好發于第4～5腰椎(L)4～5和L5～第1骶椎(S1)，臨床表現為腰痛、腿痛、腰部活動障礙等，甚至出現患肢麻木感、皮溫下降，嚴重影響患者的生活質量[1]。龍虎交戰針法是一種補瀉兼施的臨床常用針刺手法，在治療疼痛性疾病方面優勢突出，有研究表明龍虎交戰針法對LDH也具有很好的治療作用[2-3]。2019年9月至2020年9月，我們采用氣海俞龍虎交戰針法治療LDH 30例，并與常規針刺治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為重慶市九龍坡區中醫院疼痛推拿科門診就診的LDH患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男12例，女18例；年齡38～76歲，平均(55.4±9.5)歲；病程1～60個月，平均(16.0±6.5)個月；病位：L4～5者6例，L5～S1者7例，L4～5聯合L5～S1者17例。對照組30例，男14例，女16例；年齡35～75歲，平均(54.8±9.2)歲；病程1～62個月，平均(16.2±6.3)個月；病位：L4～5者8例，L5～S1者7例，L4～5聯合L5～S1者15例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《腰椎間盤突出癥》中LDH的診斷標準[4]。中醫診斷參照2012年版《中醫病證診斷療效標準》中LDH的診斷標準[5]

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫疾病診斷標準者；年齡20～80歲；患者知情同意并自愿參加本研究，經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 患有強直性脊柱炎、類風濕關節炎等病變者；合并有脊椎骨折、腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫、大塊髓核脫出者；患有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、精神疾病、凝血功能障礙者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規針刺治療。取穴：雙側夾脊穴(患椎處)、腎俞、氣海俞、大腸俞、秩邊、環跳、委中、陽陵泉、合陽、昆侖。操作手法：常規消毒，腰部穴位夾脊穴、腎俞、氣海俞、大腸俞針刺25～50 mm，臀部穴位秩邊、環跳針刺50～75 mm，下肢穴位委中、陽陵泉、合陽、昆侖針刺25～40 mm，針刺得氣后行平補平瀉手法，留針30 min，每隔10 min捻轉行針1次，每日1次。

1.3.2 治療組 予氣海俞龍虎交戰針法治療。取穴：雙側氣海俞。操作手法：常規消毒，直刺進針得氣后，采用龍虎交戰手法操作，右手持針，先進針至天部(15 mm)，先補后瀉，拇指向前捻針9次(行龍)，再以拇指向后右轉6次(行虎)；再進針地部(40～50 mm)，先瀉后補，用拇指向后捻針6次(行虎)，再以拇指向前捻針9次(行龍)；再提至人部(25～40 mm)，視病情先補后瀉或先瀉后補。留針30 min，每隔10 min行針1次，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療7 d為1個療程，療程之間休息1 d，共治療2個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后疼痛癥狀和腰椎功能變化情況。疼痛癥狀采用疼痛視覺模擬評分(VAS)進行評價[6]，使用一條長約10 cm的游動標尺，兩端分別為0分端和10分端，0分表明無痛，10分表明難以忍受的劇烈疼痛，囑患者在標尺上標出可代表其疼痛程度的位置，并記錄相應評分；腰椎功能采用日本骨科協會評估治療分數(JOA)下腰痛評分進行評價[7]，最高分為29分，評分越低表示功能障礙越明顯。②比較2組治療前后肌電圖指標變化情況。選擇雙側腓總神經和脛神經的運動神經傳導速度和遠端潛伏期作為觀察指標，采用重慶康如來科技有限公司KRL-NM型誘發電位/肌電檢測儀進行檢測。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中相關內容[8]并結合患者JOA下腰痛評分變化情況擬定療效標準。臨床控制：臨床癥狀、體征基本消失，JOA下腰痛評分增加≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉，JOA下腰痛評分增加≥70%，<95%；有效：臨床癥狀、體征有改善，JOA下腰痛評分增加≥30%，<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，JOA下腰痛評分增加<30%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率93.3%(28/30)，對照組總有效率83.3%(25/30)，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后疼痛VAS、JOA下腰痛評分比較 2組治療后疼痛VAS均降低(P<0.05)，JOA下腰痛評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，JOA下腰痛評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS、JOA下腰痛評分比較 分，

2.3 2組治療前后雙側腓總神經和脛神經的運動神經傳導速度和遠端潛伏期變化比較 2組治療后與本組治療前比較，雙側腓總神經和脛神經的運動神經傳導速度增快(P<0.05)，遠端潛伏期縮短(P<0.05)，且治療組治療后雙側腓總神經和脛神經的運動神經傳導速度快于對照組(P<0.05)，遠端潛伏期短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后雙側腓總神經和脛神經的運動神經傳導速度和遠端潛伏期變化比較

3 討論

LDH是臨床上引起腰腿痛的主要原因之一，其發病主要是由于腰椎間盤的髓核和(或)纖維環發生不同程度的退行性病變，又在外力因素的作用下引起纖維環的撕裂，髓核組織突出或脫出，導致神經根、椎管受到壓迫，從而引起腰腿部的一系列癥狀表現[9]。隨著現代人不良生活習慣和生活方式的增加，LDH的發病率也逐年增加，并有年輕化的趨勢，給患者的工作和生活帶來嚴重影響，導致生活質量明顯下降[10]。臨床上LDH的治療措施可分為手術療法和非手術療法，其中非手術療法是臨床治療的LDH主要方法，多數患者可通過非手術保守治療而得到緩解或治愈，其中針刺療法以其操作簡單方便、安全性好、療效可靠等優勢得到臨床的廣泛應用和認可[11]。

LDH屬中醫學腰腿痛、痹證等范疇，其發生主要與氣血瘀滯、筋脈失養有關，可由風寒濕邪、跌倒損傷誘發，導致經絡閉阻不通，經氣運行受阻，氣血不暢，不通則痛，故治療多以疏經通絡、活血化瘀為主。根據“經脈所過，主治所及”的原則取穴治療，其中夾脊穴為局部取穴，針刺可有效改善患椎局部氣血運行；腎俞、氣海俞、大腸俞均為背俞穴，是五臟六腑之氣輸注于背腰部的腧穴，其中針刺腎俞可益腎填髓，健骨強筋，針刺氣海俞可調和氣血，強壯腰脊，針刺大腸俞可理氣降逆，通腸利腑；秩邊為足太陽膀胱經腧穴，臀部外散的水濕之氣由此傳于膀胱經，針刺可清利下焦，通經活絡；環跳為足少陽膽經腧穴，是足少陽膽經與足太陽膀胱經的交會穴，回陽九針穴之一，針刺可疏經通絡，祛風散寒；委中、合陽、昆侖均為足太陽膀胱經腧穴，其中委中為足太陽膀胱經的合穴，針刺可舒筋通絡，散瘀活血，合陽為上行陽熱之氣匯聚之處，針刺可溫陽通絡，強健腰膝，昆侖是水濕之氣在此吸熱上行之處，針刺可清熱安神，舒經活絡；陽陵泉為足少陽膽經的合穴，針刺可疏肝利膽，舒筋活絡。現代研究表明，針刺是感受刺激的一種體現，根據其刺激頻率、強度、時間的不同，被針刺的部位可以感受到不同的(受體)激活類型，從而能對中樞神經系統的傳遞效應產生深遠的影響[12]。外周神經的傳導作用與多種類型的神經纖維活動有關，有研究表明，C類纖維不但參與了痛覺信息的傳入，還介導了針刺的鎮痛信息[13]。大量研究表明，針刺能夠激活痛覺調控系統，通過外周神經的刺激影響丘腦中央中核、尾狀核頭部和中腦中縫背核、中央灰質等核團細胞的電生理活動，而發揮鎮痛作用[14]，同時針刺能夠調節中樞神經釋放阿片肽、5-羥色胺、P物質等止痛物質，達到止痛的效果[15]。

手法是針刺治療的關鍵，龍虎交戰針法是將捻轉補法與捻轉瀉法相結合的一種針刺補瀉手法。“龍”指左轉針，為捻轉補法，“虎”指右轉針，為捻轉瀉法，左轉、右轉反復交替進行即為“交戰”，其操作手法被概括為“左捻九而右捻六”。龍虎交戰針法作為古針法的代表之一，其手法充分體現了中醫經絡、陰陽理論、三才刺法(穴位分為天、人、地三部，以皮內為“天”，肉內為“人”，筋肉之間為“地)的學術思想，在鎮痛、止痛方面效果顯著[16]。氣海俞位于第3腰椎棘突下，旁開1.5寸，淺層有第3、4腰神經后支的內側皮部，深層有第3、4腰神經后支的肌支，《太平圣惠方》中言其可“理腰痛，痔痛”，《針灸大成》進一步說明其主治“主腰痛，痔漏”。現代研究也表明，氣海俞具有益腎壯陽、通絡止痛、調理氣血、強健腰膝的作用，在腰骶、少腹等部位疾病的治療中效果突出[17-18]。因此我們局部選擇氣海俞并采用龍虎交戰針法治療LDH，可直達病所，有效促進周圍氣血運行，從而達到舒筋通絡、活血止痛的功效。有研究表明，LDH患者血清免疫球蛋白G(IgG)、IgM、補體(C)3水平存在異常增高的現象，龍虎交戰針法能促使IgGI、IgM、C3恢復至正常水平，通過調節自體免疫反應和炎性反應而發揮治療作用[19]。

疼痛VAS是臨床評價疼痛情況的常用量表，JOA下腰痛評分是評價腰椎功能情況的常用量表。研究表明，LDH患者多存在不同程度的神經電生理學改變，而肌電圖檢測可對神經受損的狀態、程度進行很好的評估[20]。本研究結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，JOA下腰痛評分高于對照組(P<0.05)，雙側腓總神經和脛神經的運動神經傳導速度快于對照組(P<0.05)，遠端潛伏期短于對照組(P<0.05)。提示氣海俞龍虎交戰針法治療LDH臨床療效確切，可明顯緩解患者疼痛癥狀，改善腰椎功能，促進受損的神經修復，值得臨床借鑒參考。