針刺聯合康復訓練治療兒童孤獨癥譜系障礙臨床研究※

張翠芳 王靈君 李素水 袁 芳 郭付云

(河北省石家莊市第八醫院兒童康復科，河北 石家莊 050081)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一組起病于童年早期的神經發育性障礙，以不同程度的社會交往障礙、語言發育障礙、重復刻板行為，以及興趣范圍狹窄為特征，常伴有感知覺障礙和智力低下，發病以男孩居多[1]。ASD預后較差，被認為是一種終身性疾病，給家庭和社會造成了嚴重的負擔[2]。目前臨床上尚無治療ASD的特效藥物，多采用早期綜合干預的方法，包括行為治療、音樂治療、物理治療和營養治療等，早期干預尤其是3歲前干預是影響ASD預后的重要因素之一[3-5]。近年來，針刺療法在ASD的治療中逐漸受到廣泛重視和應用，在治療效果方面表現出一定優勢[6-7]。2019年6月至2020年6月，我們采用針刺聯合康復訓練治療ASD患兒26例，并與單純采用康復訓練治療28例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部54例均為河北省石家莊市第八醫院兒童康復科ASD住院患兒，按照隨機數字表法分為2組。治療組26例，男21例，女5例；年齡2～6歲，平均(49.3±9.65)個月；病程9～53，平均(29.50±14.08)個月；孤獨癥行為量表(ABC)評分[8](82.3±11.1)分；兒童孤獨癥評定量表(CARS)評分[9](49.0±7.5)分。對照組28例，男21例，女7例；年齡2～6歲，平均(50.2±10.4)個月；病程4～51，平均(26.46±14.92)個月；ABC評分(83.3±11.8)分；CARS評分(50.0±7.8)分。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照美國精神病學會《精神障礙診斷與統計手冊：第五版》(DSM-5)中ASD的診斷標準[10]。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準；患兒年齡2～6歲，ABC評分≥62分，CARS評分>30分；自愿參加本試驗，與患兒法律監護人簽署知情同意書，并經河北省石家莊市第八醫院醫學倫理專家委員會批準通過。

1.2.3 排除標準 年齡<2歲或>6歲者；患有精神分裂癥、童年瓦解性精神障礙(Heller綜合征)或雷特綜合征(Rett綜合征)者；入組前3個月內曾接受過其他相應治療者；不能接受針刺治療者；患有嚴重出血性疾病或合并癲癇者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予康復訓練治療，包括語言訓練、行為矯正、感覺統合訓練。①語言訓練包括氣息、唇、舌、鼻、發音、肺活量的訓練，以及語言認知理解、語言組織、語言流暢性的訓練，每日1次，每次50 min。②行為矯正采取一對一的個別訓練及一對多的集體訓練模式，通過結構化教育(TEACCH)、應用行為分析法(ABA)對患兒的配合模仿能力和不恰當行為進行矯正和訓練，每日3次，每次50 min。③感覺統合訓練是運用訓練器材對患兒皮膚觸覺、前庭平衡覺、運動感覺進行刺激，訓練患兒對感覺輸入做出一定的反應，以提高其日常生活的適應性，每日1次，每次50 min。康復訓練治療5 d休息2 d，休息的2 d由特教老師安排作業由家長負責訓練。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上聯合針刺治療。取穴：百會、四神聰、印堂、神庭、啞門、風府、本神(雙側)、風池(雙側)、言語三區(參考《焦順發頭針》[11])。言語不利或者流口水嚴重者加舌三針(廉泉、廉泉左、廉泉右)[12]；伴有睡眠障礙者加神門。選用長春愛康醫療器械有限公司生產的0.18 mm×25 mm一次性針灸針。操作：患兒取坐位，選定穴位后，局部常規消毒，針與頭皮呈15～30 °夾角，快速刺入頭皮下，當針尖達到帽狀腱膜下層時，使針體與頭皮平行繼續捻轉進針。印堂向下平刺15～20 mm，百會、四神聰、神庭、本神、言語三區均向后平刺15～20 mm，啞門、風府、風池向鼻尖方向斜刺15～20 mm，針刺得氣后留針30 min，舌三針、神門采用快針治療，針刺得氣后稍作捻轉出針，不留針。每日1次，治療5 d休息2 d。

1.3.3 療程 2組均治療2周為1個療程，1個療程結束后休息1周再進行下個療程，共治療8個療程(即24周)。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 ABC評分 比較2組治療前及治療12、24周ASD行為表現變化情況，采用ABC評價，包括感覺功能、交往能力、軀體運動、語言水平、生活自理能力5個方面內容57項條目，每項均按1～4級評分，由患兒父母填寫，總分≥62分即表示存在ASD[8]。

1.4.2 CARS評分 比較2組治療前及治療12、24周ASD病情變化情況，采用CARS評價，共15項內容，每項均按1～4級評分，由心理測評人員進行相關測評，評分越高表示ASD病情越嚴重[9]。

1.4.3 心理教育評定量表中文修訂版(C-PEP)評分 比較2組治療前及治療24周心理發育水平變化情況，采用C-PEP評價，共139項內容，評分系統為通過(1分)、不通過(0分)及中間反應項(不計分)3種，由心理測評人員進行相關測評，評分越高表示發育越好[13]。

2 結果

2.1 2組治療前及治療12、24周ABC評分變化比較 治療組治療12、24周ABC感覺功能、軀體運動、語言水平、生活自理能力評分及總分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，對照組治療12、24周ABC感覺功能、軀體運動、語言水平評分及總分和治療24周生活自理能力評分與本組治療前比較均下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療組治療24周ABC感覺功能、軀體運動、生活自理能力評分及總分與對照組治療同期比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組均低于對照組。見表1。

表1 2組治療前及治療12、24周ABC評分變化比較 分，

2.2 2組治療前及治療12、24周CARS評分變化比較 2組治療12、24周CARS評分與本組治療前比較均下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療組治療24周CARS評分與對照組治療同期比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組低于對照組。見表2。

表2 2組治療前及治療12、24周CARS評分變化比較 分，

2.3 2組治療前及治療24周C-PEP評分變化比較 2組治療24周C-PEP評分與本組治療前比較均升高，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療組治療24周C-PEP評分雖高于對照組，但比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前及治療24周C-PEP評分變化比較 分，

3 討論

ASD是一種嚴重的神經精神發育障礙，目前認為其發病是遺傳因素和環境因素共同作用的結果，病理學機制復雜，可能與特殊腦區的神經元發育異常、不同腦區神經元之間連接不足、突觸功能異常有關，但確切機制尚不清楚[14]。ASD一般起病于3歲以前，主要表現為社會交往障礙、言語發育障礙、語言溝通能力缺陷及刻板行為，由于沒有治療ASD的特效藥物，尤其對核心癥狀干預效果欠佳，因此其近期和遠期預后均差，給患兒、家庭和社會造成嚴重負擔，引起了全社會的廣泛關注[15-16]。目前ASD的治療原則是早發現、早干預、早治療，堅持以非藥物治療為主，藥物治療為輔，倡導家庭參與，讓父母也成為治療的合作者或參與者。康復訓練是治療ASD的主要治療方案，通過語言訓練能夠提高患兒的語言表達和溝通能力，行為矯正訓練可以規范和矯正患兒的日常行為，感覺統合訓練是引導患兒對視、聽、觸、嗅等客觀的感覺刺激作出適當反應的訓練，從而提高患兒的日常生活、學習能力[17-18]。

中醫古籍中并無ASD病名的記載，但依據其臨床癥狀表現可歸屬于語遲、童昏、視無情、目無情等疾病的范疇，認為其病位在腦，與心、肝、腎三臟關系密切。《素問·五臟生成》言：“諸髓者，皆屬于腦。”明·李時珍《本草綱目》言：“腦為元神之府。”腦為髓之海，表明中醫學早就認識到腦為人體精神思維活動所居之處，人體高級精神活動皆由腦調節。清·唐容川《中西匯通醫經精義》又言：“髓不足者力不強，精不足者智不多。”強調腦髓不充，元神失養，則不能主宰精神思維意識活動。《素問·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官，神明出焉。”心藏神，主神志，強調了心對人體生命活動起主宰作用，且舌為心之苗，即心氣通于舌，舌體才能靈活，方可言語伶俐，語言流暢，心功能失常則表現為言語錯亂、思維混亂、不分親疏等癥狀。肝主疏泄，調情志，肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，心情開朗，肝失條達，升發不利，則可出現精神抑郁、表情淡漠、悶悶不樂等。腎為先天之本，藏精，主骨生髓，主發育，腦又為髓之海，腎精不足，不能化髓充腦，神明用之不足，元神不得滋養，則可導致生長緩慢、骨骼痿軟、腦髓不充、智力遲鈍、語言遲緩等。我們采用針刺治療ASD，并綜合考慮患兒的臨床癥狀特點，治療取穴以頭部穴位為主，一方面頭部取穴能使患兒更加配合，利于養針，另一方面頭為諸陽之會，針刺頭部穴位可疏通全身經絡，調節臟腑氣血運行[19]。所取穴位中百會為督脈腧穴，為各經脈氣匯聚之處，針刺可通達陰陽脈絡，促進陰陽平衡，氣血調和；四神聰為經外奇穴，針刺可清利頭目，醒腦開竅；印堂為經外奇穴，針刺可明目通鼻，寧心安神；神庭為督脈腧穴，針刺可清頭散風，鎮靜安神；啞門、風府均為督脈腧穴，針刺可疏風通絡，開竅醒腦；本神、風池均為足少陽膽經腧穴，針刺可調達肝膽之氣，祛風定驚，清陽止痛；言語三區為頭針刺激區，相當于顳葉在頭皮上的投影，針刺可增強患兒對語言的理解和表達能力；舌三針為組合穴名，由頜下的3個點組合而成，主治兒童流涎、語言發育遲緩、語不連貫等；神門為手少陽心經原穴，針刺可補益心氣，寧心安神。研究表明，頭針治療ASD可調節大腦局部血氧供應及葡萄糖代謝，改善局部腦血流速度，從而提高智力，改善情感交流障礙，延長注意力，改善社交能力，促進異常行為消退[20]。針刺還可調節神經遞質的釋放，ASD患兒存在5-羥色胺(5-HT)、精氨酸血管加壓素(AVP)、催產素(OXT)代謝與功能異常，針刺治療可通過調節5-HT、AVP、OXT水平，改善患兒被動和冷漠行為[21]。

ABC和CARS是臨床上評估ASD患兒行為和癥狀表現情況的常用量表[22]。C-PEP則是一套由游戲和作業組成的評估方法，能較客觀地評估患兒心理發育水平，同時“中間反應”項可作為個別化教育訓練的起點，把評估與制定訓練計劃密切地結合[23]。本研究結果顯示，治療12周，對照組ABC感覺功能、軀體運動、語言水平評分及總分和CARS評分均較治療前下降(P<0.05)，治療組ABC感覺功能、軀體運動、語言水平、生活自理能力評分及總分和CARS評分均較治療前下降(P<0.05)，但2組各指標組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療24周，2組ABC感覺功能、軀體運動、語言水平、生活自理能力評分及總分和CARS評分均較治療前下降(P<0.05)，且治療組ABC感覺功能、軀體運動、生活自理能力評分及總分和CARS評分均低于對照組(P<0.05)。治療24周2組C-PEP評分較治療前均增加(P<0.05)，但2組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示針刺聯合康復訓練治療ASD療效確切，可明顯改善患兒的行為和癥狀表現，尤其患兒的感覺功能、軀體運動、生活自理能力和CARS癥狀表現方面改善明顯，促進患兒的心理發育。盡管2組治療24周后C-PEP評分比較差異無統計學意義，但從結果來看治療組提高的要多，同時結合ABC評分和CARS評分的統計結果，提示ASD的治療需要一個長時間的連續過程，充足的治療時間是成功的關鍵，廣大患兒家長應堅持不懈，持之以恒，嚴格遵循早發現、早診斷、早干預的原則，最終才能控制病情發展，促進患兒健康成長。