火龍灸聯合右歸丸及麥肯基療法治療強直性脊柱炎腎陽虧虛證臨床研究※

林 佳 寧曉軍 王 蓉

(1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510000；2.廣東省東莞市東南部中心醫院老年病科，廣東 東莞 523710)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是臨床多見的炎癥性、風濕免疫性疾病，疾病呈慢性、進行性發展[1]。AS主要影響脊柱及骶髂關節，還可逐漸累及手指、膝關節等外周關節及眼、心、肺等器官。流行病學研究表明，AS好發于青壯年，男性發病率顯著高于女性[1]，易被誤診為其他疾病。中老年人則由于其病程較長、年齡較大、器官功能退化及體質下降等因素，容易出現關節畸形，甚至出現較高的致殘率[2]。我國的AS患病率約為0.3%，按我國最新人口普查的數據推算，我國患者體量已超過400萬，且本病起病隱匿，反復發作，遷延難愈，需要長期的治療，不僅影響患者的身心健康以及其生活質量，也對社會生產力造成了較大影響[3]。在臨床治療中，消炎鎮痛、抗風濕、糖皮質激素及生物制劑構成了西醫藥物治療AS的常規治療方案[1]。上述方法雖能短期取效，但其遠期效果較差，且長期應用會產生較多不良反應。我們基于臨床心得，使用艾灸、中藥等中醫藥技術結合現代手法治療AS，取效迅速，且療效穩定，不易反彈。2013年1月至2020年7月，我們采用火龍灸聯合右歸丸及麥肯基療法治療AS腎陽虧虛證患者30例，并與柳氮磺吡啶腸溶片及塞來昔布膠囊口服治療30例對照，觀察2組療效及對患者癥狀、關節活動、軀體功能等的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為廣東省東莞市東南部中心醫院中醫科門診(20例)、住院(40例)治療的AS腎陽虧虛證患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男13例，女17例；年齡31～52歲，平均(41.6±7.5)歲；病程1～75個月，平均(4.52±2.48)年。對照組30例，男16例，女14例；年齡30～48歲，平均(39.8±8.2)歲；病程1～72個月，平均(4.62±2.38)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《強直性脊柱炎診斷及治療指南》[4]診斷標準。要點總結如下：①腰痛癥狀和晨僵出現時間≥3個月；②腰椎前屈、側彎及伸直等功能受到限制；③呼吸胸圍差低于正常人；④影像學顯示骶髂關節炎。具備第④項，且具備①～③項中的任何1項，即可診斷本病。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]辨證為腎陽虧虛證。主癥：腰背骶部疼痛，腰脊活動受限，晨僵，局部冷痛，畏寒喜暖，手足不溫，足跟痛；次癥：精神不振，面色不華，腰膝痠軟，陽痿，遺精。舌脈：舌質淡，苔白，脈沉細。一般要求主癥必須具備，次癥具備2項以上，而舌、脈象應結合癥狀作為參考。

1.2.3 納入標準 ①符合中、西醫相關診斷標準者；②患者自愿參與，簽署入選研究知情同意書；③完成所有治療及檢查；④年齡18～60歲；⑤病情均處于活動期；⑥本研究經廣東省東莞市東南部中心醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2.4 排除標準 ①哺乳期或妊娠期女性；②精神疾病者；③對本研究所用藥物過敏者，近1個月來曾服用本研究所使用藥物者；④嚴重肝腎功能損害者；⑤已出現嚴重關節畸形、骨質損害者；⑥合并類風濕關節炎、股骨頭壞死、先天脊柱畸形等。

1.2.5 剔除標準 無法完成所有療程的治療者。

1.3 治療方法 執行下述治療操作均需為已取得執業資格證的醫護人員。

1.3.1 治療組 采用任脈、督脈火龍灸聯合右歸丸及麥肯基手法治療。

1.3.1.1 火龍灸 予督脈及任脈火龍灸治療。督脈選取大椎穴至腰俞穴之間為治療范圍，任脈選取華蓋穴至曲骨穴為治療范圍。先行督脈灸，按俯臥定位定點→鋪生姜末→鋪1層干毛巾及1層濕毛巾→鋪艾絨→噴灑酒精點火溫和灸→熄火→鋪一層新艾絨再噴灑酒精點火溫和灸順序操作，燃燒完一層艾絨記為1次,督脈灸5次后移除灸余物質改為任脈繼續火龍灸5次，每次灸療時間約為1 h，灸畢囑患者注意補充溫水及添衣保暖，避免吹風及接觸冷水，避免生冷飲食。連續治療5 d后休息2 d。

1.3.1.2 麥肯基療法治療 麥肯基療法分頸椎、腰椎及髖膝關節三大手法治療，頸椎、腰椎及髖膝關節手法治療順序可隨機進行。①頸椎手法治療。先行頸椎后縮運動：患者取正端坐位，雙肩平行，囑患者緩慢勻速將頭頸部向后水平運動，術者在患者頭頸部向后回縮到最大限度后適度加壓側屈及旋轉各15 s，反復9次。再行屈曲運動：先讓患者脊柱屈曲坐位，頭向前用力屈伸，讓下頜盡最大程度貼近胸骨，保持15 s，然后返回中立位，反復完成9次[6]。②腰椎手法治療。囑患者俯臥，伸直雙臂將上半身撐起，如患者無力支撐上半身，可在患者上半身下方墊上數件床單或薄被子輔助，患者下半身應緊貼床面不離床位，腰椎應盡最大限度往后背伸，在上半身上揚的同時均勻調整呼吸，在上半身到達最高限度后緩緩深呼氣，使腰椎有下墜感，保持上述姿勢3 min后緩緩轉為俯臥，休息2 min后可繼續運動[7]。每5組運動計為1次，每日5次。③髖膝關節手法治療。先囑患者仰臥位，患側先屈髖屈膝45°，雙足平放在治療床上，之后術者抱住患者患側膝關節，術者用上半身的壓力對患者患側下肢進行適度加壓，將其緩慢推往患者的對側肩關節，應讓患側髖、膝關節達到盡可能最大限度的屈曲，到達最大限度后停止30 s，然后放松患者膝關節，讓患者下肢回到原位休息10 s，如此反復屈曲及放松約10次，最開始的屈曲的力度可以適度較小，但是當患者適應力度之后，每次屈髖屈膝時應給予更大的壓力，最后3次用患者能承受的最大力度加壓。手法每日治療1次，連續治療10次。

1.3.1.3 右歸丸湯劑口服 藥物組成：熟地黃30 g，山藥20 g，山茱萸20 g，枸杞子20 g，鹿角膠(烊化)9 g，菟絲子10 g，杜仲10 g，當歸10 g，桂枝10 g，白芍10 g，制附子9 g，干姜10 g，大棗10 g，獨活10 g，葛根30 g，狗脊10 g，炙甘草15 g。日1劑，上藥除鹿角膠外，水煎2次取汁450 mL，分早、中、晚3次兌入鹿角膠溫服。連續服用5 d停藥2 d。

1.3.2 對照組 予柳氮磺吡啶腸溶片(山西同達藥業有限公司，國藥準字H14022874)，第1周每次500 mg，每日2次口服；第2周開始每次1 g，每日2次口服。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20140106)200 mg，每日1次，飯后與柳氮磺吡啶腸溶片同服。連續服用5 d后停藥2 d。

1.3.3 療程 2組均治療1個月。患者治療期間均行起居及飲食教育，避免居住陰冷潮濕地，避免生冷飲食，避免受涼和勞累等[8]。

1.4 觀察指標

1.4.1 關節活動性指標 比較治療前后2組的關節活動性指標變化。①枕-墻距：患者背部靠墻直立，雙足跟、臀部和背部緊貼墻壁，雙下肢伸直，雙膝不彎曲，挺胸，收下巴，雙眼平視，測量枕骨結節與墻之間的水平距離。②指-地距：患者直立,兩足并攏,兩膝伸直,做彎腰動作,兩臂下垂伸直,兩手盡量下伸,測指尖與地面距離。③腰椎活動度(Schober試驗)：患者直立，在背部正中線髂嵴水平做一標記，向下5 cm做一標記，向上10 cm再做一標記，然后令患者彎腰，雙足并攏，雙膝直立，測量2個標記間的距離，測得數據-15 cm即為腰椎活動度。④胸廓活動度：患者直立,用帶刻度的軟尺測其第4肋間隙水平(女性測乳房下緣)處深呼氣與深吸氣的胸圍差。以上4個指標來評價患者的關節活動度情況。

1.4.2 關節疼痛、軀體功能及疾病活動度 比較2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)[9](評價全身關節疼痛程度，疼痛程度從0～10分逐漸遞增)、Bath強直性脊柱炎疾病功能指數(BASFI)[9](評價患者的軀體功能狀況，采用VAS評分法，分值0～10分，分值越高代表癥狀越重)及Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(BASDAI)[9](評價內容包括疲乏、中軸及外周關節疼痛、晨僵和觸痛或壓痛，主要用來評價病情的活動情況[10]，采用VAS評分法，分值0～10分，分值越低代表癥狀越輕)。

1.4.3 實驗室指標 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP)水平，試劑盒購自西安齊岳生物科技有限公司，采用ESR-30型全自動動態血沉儀(上海迅達醫療儀器有限公司)檢測紅細胞沉降率(ESR)水平。

1.4.4 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》對AS腎陽虧虛證五大代表性證候腰背骶部疼痛、腰脊活動受限、晨僵、畏寒喜暖、局部冷痛分別進行量化評分[5]。各項按照無、輕、中、重分別評分0、2、4、6分，評分越低表示癥狀越輕，對比治療前后證候評分變化。

1.4.5 復發情況 比較2組治療結束后1年復發情況，以此評價遠期療效。復發率=(復發例數/有效例數)×100%。

1.4.6 不良反應 比較2組治療期間不良反應發生率，以評價安全性。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]。臨床緩解:臨床癥狀基本消失，中醫證候評分改善率≥95%；顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫證候評分改善率≥70%，<95%；有效：臨床癥狀有所好轉，中醫證候評分改善率≥30%，<70%；無效：未達到以上標準者。中醫證候評分改善率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率90.00%(27/30)，對照組總有效率66.67%(20/30)，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后關節活動性指標比較 2組治療后枕-墻距、指-地距均較本組治療前降低(P<0.05)，腰椎活動度、胸廓活動度均升高(P<0.05)，且治療組治療后枕-墻距、指-地距均低于對照組(P<0.05)，腰椎活動度、胸廓活動度均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后關節活動性指標比較

2.3 2組治療前后疼痛VAS、BASFI及BASDAI評分比較 2組治療后疼痛VAS、BASFI、BASDAI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS、BASFI及BASDAI評分比較 分，

2.4 2組治療前后CRP、ESR水平比較 2組治療后CRP、ESR水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后CRP、ESR水平比較

2.5 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.6 2組治療后1年復發率比較 治療組治療后1年復發率[3.7%(1/27)]低于對照組[35.0%(7/20)](P<0.05)。見表6。

表6 2組治療后1年復發率比較 例(%)

2.7 不良反應 治療期間，治療組并未出現不良反應；對照組5例(16.67%)出現不良反應，其中出現胃腸道反應3例，占10%，出現丙氨酸氨基轉移酶(ALT)異常2例，占6.67%。治療組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

AS主要影響脊柱及骶髂關節，臨床主要表現為頸部、腰背部及髖膝關節疼痛及局部僵硬，活動受限，導致患者生活質量明顯下降。目前，AS的發病機制尚未明確，認為可能與遺傳、環境和免疫反應等因素有關[11]。現階段西醫暫無特效藥物，常規治療以對癥治療為主，關鍵在于緩解及消除軟組織炎癥，改善臨床癥狀，防止關節畸形。常用藥物為非甾體抗炎藥，但此類藥物常出現胃腸道反應。近年來西醫趨向認為生物制劑為治療AS最佳選擇，但因價格較為昂貴，性價比不高，且并不適用所有患者。本研究中，柳氮磺吡啶腸溶片可抑制前列腺素及其他炎性反應遞質的合成，發揮抗風濕效果[12]。塞來昔布膠囊具有消炎鎮痛之效，可緩解患者關節疼痛和炎性反應。但根據本研究的數據，對照組部分患者出現了胃腸道反應，并有患者出現了ALT升高。因為西藥的諸種弊端，使得越來越多AS患者尋求中醫藥治療。

中醫古籍中并無AS這一病名，究其癥狀特點及病情演變過程，應屬中醫學“大僂”“骨痹”“腰背痛”及“腎痹”范疇[13]。AS病位在督脈，督脈為“陽脈之海”，總督一身之陽經，主人體一身陽氣。《素問·六元正紀大論》載：“感于寒，則病人關節禁固，腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也。”《素問·痹論》載:“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎。”《素問·生氣通天論》載:“陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”我們認為AS病機為患者腰背感受寒濕之邪，影響督脈陽氣溫煦全身，不通則痛，不榮亦痛。腎陽虧虛證為AS常見的中醫證型之一，其根本病機為“虛”，因腎主一身元陽，筋脈賴之以溫煦，腎陽氣虧虛，陽氣不足則不能溫煦筋脈，此為本病內因，而機體不慎外感寒濕之邪，致筋脈拘緊攣縮，故見腰脊背部疼痛，活動不利，此為本病外因。綜上所述，本病的治療原則為溫補腎陽，強筋壯骨。

艾灸療法在匡扶正氣、補益陽氣方面有著較大優勢。火龍灸是由中國中醫科學院房繄恭教授受督脈灸啟發，結合其豐富的臨床經驗創制而成的新型灸法[14]。火龍灸治療面積較大，溫陽通脈作用強大。本研究火龍灸施灸部位覆蓋任、督兩脈。火龍灸利用其雄渾的熱能刺激督脈、膀胱經以溫補元陽，艾灸任脈固本培元，從而激發機體經絡正氣，調動機體潛能，從而提高機體抗病能力[15]，此為扶正，為治病基礎。目前火龍灸已經被公認治療AS療效確切[16]。右歸丸出自張景岳《景岳全書》，其功效在于溫補腎陽，強筋壯骨。方中制附子、獨活、桂枝溫通經絡，剔經絡寒濕之氣；鹿角膠為血肉有情之品，能大補精血，扶虛補損，填精益髓；當歸善活血補血；山藥有補中益氣之功；白芍有緩急止痛之能；熟地黃、枸杞子、山茱萸調補腎陰，意為從陰引陽；杜仲、菟絲子合用益肝腎，強筋骨；葛根、狗脊引藥入督脈，一升一降，柔筋緩急；炙甘草、干姜、大棗調和諸藥。諸藥合用，配合火龍灸，最終達到溫補督脈、固本祛邪、溫補腎陽、補腎強筋的作用。現代藥理研究表明，多種補腎類藥物可誘導成骨細胞分化，促進骨質鈣化，增加骨代謝，修復重建受損骨結構[17-18]。火龍灸聯合右歸丸，以“病在骨，焠針藥熨”(《素問·調經論》)為基礎，融艾灸及藥物作用于一體[19]，通過右歸丸湯劑內服及火龍灸外用作用局部，內外合用共奏補腎助陽、溫通督脈之功，切中本證腎陽虧虛、正虛邪戀的病機，且火龍灸又在一定程度上充當了引經藥作用，能引內服藥物直達病灶，相得益彰。

麥肯基療法屬于運動療法范疇，目前已逐漸應用于頸椎病、腰椎病及膝關節疾患等患者的治療中，其療效肯定。麥肯基療法主要在于鼓勵患者自我拉伸，醫者輔助糾正姿勢，以糾正患者不良姿勢，改善患者肌肉功能的不平衡[20]。因AS發病范圍涉及到整個脊柱及以膝關節為首的外周關節，所以本研究采用麥肯基頸椎、腰椎及髖膝關節三大手法，通過手法加強患者頸椎、腰椎及髖膝關節的軟組織力量，降低局部軟組織張力。且麥肯基療法操作簡單，容易上手，對場地及器械無特殊要求[21]。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。治療組治療后關節活動性指標枕-墻距、指-地距、腰椎活動度和胸廓活動度改善均優于對照組(P<0.05)，且治療組治療后中醫證候評分、疼痛VAS、BASFI評分、BASDAI評分及CRP、ESR水平均較對照組明顯下降(P<0.05)。此外，治療組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，治療后1年復發率低于對照組(P<0.05)。表明火龍灸聯合右歸丸及麥肯基療法治療AS腎陽虧虛證能夠有效提升療效，減輕炎性反應，改善患者關節活動和軀體功能，且療效持久穩定，不易復發。究其原因在于，其治療總以扶陽祛邪為基本治療思路，以火龍灸聯合右歸丸扶正治本，以麥肯基療法降低局部軟組織張力，緩解局部痙攣治標，兩者共同作用，標本兼治，能較好改善AS腎陽虧虛證的臨床癥狀及體征。

綜上所述，火龍灸聯合右歸丸及麥肯基療法治療AS腎陽虧虛證療效確切。但目前本研究的治療跨度較長，病例數較少，病例的入選標準不夠嚴格，且本研究的觀察指標多為患者的主觀指標，這些不足有待后續的研究繼續改進。