自制實用新型專利工具在肩鎖關節脫位合并喙鎖韌帶損傷治療中的設計與應用

燕飛，金澤鑒

摘 要：隨著微創理念的不斷發展，肩鎖關節脫位合并喙鎖韌帶損傷的治療效果得到了很大的提高。肩關節鏡成為治療肩鎖關節脫位合并喙鎖韌帶損傷的重要方式之一，但現有手術輔助器械不夠完善，在一定程度上限制了其進一步的臨床應用。如何設計和改良手術工具，進一步提高手術治療效果，減少肩關節鏡手術并發癥，是現今研究的熱點。本研究設計了3項實用新型專利工具即一種肩關節手術體位固定器，一種喙鎖韌帶重建導向器、一種肩關節鏡下韌帶重建用牽引繞線鉗。通過在肩鎖關節脫位合并喙鎖韌帶損傷治療中應用自制專利工具，提高手術效率，減少手術并發癥，并進一步進行臨床推廣應用。

關鍵詞：肩關節鏡;肩鎖關節脫位;喙鎖韌帶損傷;專利

中圖分類號：R686.5? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2022）05-0020-04

針對肩鎖關節脫位，傳統手術療法為切開手術，手術創傷大，患者花費高，術后恢復慢，并發癥多，隨著微創理念的不斷深入以及關節鏡技術的快速普及，關節鏡技術在肩鎖關節脫位的微創治療中逐漸得到推廣。運用帶袢鋼板重建喙鎖韌帶是治療肩鎖關節脫位的一種微創治療方法，與傳統切開手術相比，肩關節鏡治療更加安全有效，有利于損傷的韌帶充分愈合和瘢痕化，術后康復快，是一種創傷小，并發癥少又能獲得滿意臨床效果的手術方式，大大減少了術后并發癥的發生率。在臨床肩關節鏡手術操作中現有手術輔助器械不夠完善，在一定程度上限制了其進一步的臨床應用。目前臨床肩關節手術過程中通常采用搖高手術床頭端（雙肩部均被支撐抬起），約束帶固定患者肢體等方式來維持沙灘椅體位，術中患者的上半身需要探出手術床沿，患者感覺不適，體驗感差，同時不便于手術區域消毒，且其體位維持效果差，對于復雜的肩關節手術，不便于進行體位的變化，延長手術時間，影響手術順利進行，甚至影響手術效果，增加了患者的痛苦;現有的可用導向器有肩峰下導向器和后交叉導向器兩種，肩峰下導向器在使用時需通過肩峰、肩袖間隙，易導致肩袖損傷，后交叉導向器在使用時定位精度不高。使用這類導向器會使術者體驗感欠佳，從而導致整體的手術時間較長;而且目前臨床手術沒有合適的韌帶重建用牽引繞線鉗，徒手牽拉牽引線時，需輔助切口，手術創傷大，且牽引線力的方向與骨道有成角，可能造成袢鋼板通過困難或切割到固定線、牽引線，導致其斷裂，影響手術順利進行，延長手術時間，甚至影響手術效果，降低了手術效率。鑒于此，我們設計了3項實用新型專利工具即一種肩關節手術體位固定器，一種喙鎖韌帶重建導向器、一種肩關節鏡下韌帶重建用牽引繞線鉗以解決上述問題。

1 發明內容

一種肩關節手術體位固定器。本實用新型所采用的技術方案是：提供了一種肩關節手術體位固定器，包括支架總成、背板總成、調節桿總成、轉軸，其特征在于所述的支架總成中部開有支架通孔，底部設有支撐桿支座，背板總成呈T型，端部開有軸孔，軸孔內設有轉軸，轉軸位于所述的支架通孔內，背板總成與所述的支架總成通過所述的轉軸鉸接，背板總成中部設有活塞桿支座，調節桿總成一端與活塞桿支座鉸接，另一端與支撐桿支座鉸接。支架總成包括2個L型支桿、一個橫桿，2個L型支桿尾端由所述的橫桿連接，支撐桿支座設在所述的橫桿中部，L型支桿端部設有固定桿。調節桿總成包括活塞桿、支撐桿、調節桿，活塞桿一端與所述的活塞桿支座鉸接，支撐桿一端與支撐桿支座鉸接，支撐桿內部設有活塞腔，側面設有凸臺，凸臺開有通孔，通過調節桿位于凸臺通孔內，活塞桿設有至少4個調節孔，活塞桿另一端位于活塞腔內，通過調節桿插入調節孔內實現固定。背板總成包括調節背板、靠墊、調節靠墊，活塞桿支座位于調節背板背部中間位置，靠墊底部設有腰枕，腰枕呈弧形，調節背板設有4個固定支座，靠墊相應位置開有固定孔，靠墊通過螺栓固定在固定支座上。調節靠墊呈凸輪形狀，調節背板頂部設有調節螺栓，調節靠墊設有相應的調節螺紋孔，調節靠墊通過調節螺栓固定在靠墊上。

一種喙鎖韌帶重建導向器。本實用新型所采用的技術方案是：提供了一種喙鎖韌帶重建導向器，包括導向定位桿、手柄、導向連桿，所述的手柄呈L型，所述的導向連桿通過六角螺栓固定在所述的手柄上，所述的導向連桿前端設有導向孔和定位套筒，所述的定位套筒位于所述的導向孔內，所述的導向定位桿與所述的手柄尾端通過螺紋連接，所述的導向定位桿內設有導線通道，其特征在于：所述的導向定位桿末端設有喙突固定端，所述的喙突固定端開有固定槽。所述的導向孔軸線方向與所述的導向連桿軸線方向的夾角為30～70°。所述的喙突固定端呈圓柱狀，與所述的導向定位桿主體通過圓弧段連接。所述的喙突固定端固定槽軸線方向與所述的喙突固定端軸線方向呈45°。所述的導向定位桿導線入口位于所述的喙突固定端固定槽底部。所述的導向定位桿導線出口處設有導向坡，導向坡設有導向圓角。本實用新型在使用前，根據左右肩情況，選擇相應方向的喙鎖韌帶重建導向器，操作時分別沿鎖骨軸線近喙突位置做2.5cm橫行切口，喙突體表位置為中心左右相距5cm各做2cm縱行切口，清理喙突周圍組織，顯露喙突基底部，使喙突基底部卡在喙突固定端301的固定槽302中，將導向連桿1前端搭在鎖骨上距肩鎖關節3cm處，使導向孔101對著喙突，將定位套筒4插入導向孔101內，使用克氏針放置于定位套筒4的孔道內，鉆通鎖骨端與喙突端骨孔，可以鉆至導向定位桿3導線入口304后停止，然后將定位套筒4從導向孔101內拔出，保存克氏針，運用空心鉆沿保存的克氏針，鉆通鎖骨端及喙突端的骨質，之后拔出克氏針與空心鉆，保留定位套筒，用鋼絲穿過空心鉆送至導向定位桿3導線入口304，通過導線道303從導線出口305引出，為方便引線，在導線出口處設導向坡，導向坡設有導向圓角，可使鋼絲由導向坡穿出，方便抓線。

一種關節鏡下韌帶重建用牽引繞線鉗。本設計所采用的技術方案是：在普通的抓線鉗基礎上進行改進，提供了一種關節鏡下韌帶重建用牽引繞線鉗，包括鉗體、旋轉套筒裝置，其特征在于，旋轉套筒裝置通過內部開有的鉗體腔套在鉗體上，鉗體前端活動抓手開有線槽，相應地下端開有線槽，活動抓手與對應面設有磨砂細紋。旋轉套筒裝置包括內固定套筒、旋轉套筒、卡針、彈簧，內固定套筒開有固定槽，旋轉套筒開有固定凸臺，旋轉套筒套通過固定凸臺安裝在內固定套筒固定槽內，旋轉套筒內壁設有棘齒，內固定套筒外壁設有一對卡針槽，卡針連接所述的彈簧位于卡針槽內。旋轉套筒尾端設有繞線缺口。旋轉套筒尾端設有斜坡。本實用新型在使用時候，先利用鉗體前端的活動抓手抓住牽引線，將牽引線繞至線槽內，將旋轉套筒裝置移動至鉗體前端，將牽引線卡在繞線缺口內，旋轉旋轉套筒將牽引線繞至旋轉套筒上。

2 討論

肩鎖關節脫位是臨床上常見的肩關節運動損傷[1，2]。對肩鎖關節脫位臨床上常常采用Rockwood分型[3]，對Rockwood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型損傷的患者，他們在肩鎖關節脫位的同時也會存在喙鎖韌帶斷裂，需要通過手術對肩鎖關節脫位及喙鎖韌帶損傷同時進行治療。隨著肩關節鏡技術的不斷發展及微創理念的不斷深入，在肩鎖關節脫位合并喙鎖韌帶損傷眾多治療方式中，運用微創帶袢鈦板重建喙鎖韌帶越來越多的在臨床中得以應用，成為治療肩鎖關節脫位合并喙鎖韌帶損傷的重要方式之一[4-6]，這種治療方式的優勢在于其可以真正意義上的對肩鎖關節及喙鎖韌帶進行一種解剖學重建，恢復肩鎖關節及喙鎖韌帶的解剖結構，達到一種生物力學的固定，可以維持微動關節的穩定性，取得了比較滿意的療效，減少了手術并發癥，且無需取出內固定物，減少了患者二次手術的花費。

肩關節鏡手術順利實施離不開合適的手術體位，肩關節鏡手術操作術中常采用全身麻醉，手術的操作時間一般會超過2個小時，整體手術時間較長，對術中麻醉和護理也提出了更高的要求，不適當的體位擺放會造成神經的牽拉傷、卡壓傷，會造成皮膚的壓瘡，甚至器械的損壞等各種手術體位并發癥。對肩關節鏡手術操作目前常采用的體位有2種，即側臥位與沙灘椅體位。從相關文獻的報道中可以看出[7]，采用側臥位與沙灘椅體位均可完成肩關節鏡手術的操作。筆者在臨床上的總結出的經驗是，雖然術中采用側臥位與沙灘椅體位均可完成肩關節鏡全部手術操作，但采用側臥位手術操作時有一定的局限性，如對一些高齡等全身狀態差的患者，這些患者由于身體原因其對麻醉耐受力均較差，需要盡可能快的完成手術。術中若發生需要改變術式時，應采用切開治療的手術方式以便盡快完成手術。若采用側臥位體位，這時就需要搬動患者以便手術的進行，搬動患者過程中會影響術中的無菌操作，增加手術的操作時間，延緩手術的進程。所以對這些高齡及全身狀態差的患者應盡量選擇沙灘椅體位以保障手術的順利進行。同時在采用側臥位體位進行肩關節鏡手術操作時，為手術的順利進行，需要通過牽拉患肢以增大肩關節的間隙，這時就需要應用相應的輔助固定器來牽引患肢，而對一些剛開展肩關節鏡的醫院來說，可能不具備相應的輔助工具，這會給他們的手術操作帶來巨大的挑戰。如果強行采用側臥位體位進行肩關節鏡的手術操作，則會由于缺少相應的輔助器械而導致各種手術并發癥的出現。在使用輔助牽引裝置時，常需增大牽引重量，增大肩關節間隙，以便為術者提供更好的手術操作視野，這時如果手術操作時間過長，牽引力過大就易造成患者患肢臂叢神經損傷等手術并發癥的出現。為了盡可能地避免各類手術風險，減少因體位不當而導致的并發癥，我們在臨床上采用沙灘椅體位進行肩關節鏡的手術操作，其優勢在于無需相關牽引裝備，手術時患者體位的擺放較容易，便于術中更換術式為開放手術。術者在關節鏡視野下進行操作時更容易辨認肩關節的解剖方向，便于術者對患者肩關節肩胛下肌腱損傷的修復等[8]。沙灘椅體位關鍵點在于保護墊的正確使用、牽引力適度與平衡及頭部位置的正確安放等[9]，但目前臨床上沒有合適的沙灘椅體位固定的裝置，為此我們設計了該體位固定器，其有益效果是：將所述的固定桿固定在手術床床頭的雙孔中，術中不易移位，穩定性好;靠墊設有的腰枕結構更適應腰椎生理前凸的病人，避免患者長時間坐位導致的腰部不適;靠墊肩背部設計有調節靠墊，當做右肩手術時將調節靠墊旋向左側，便于右肩消毒，鋪巾及術中操作。減少因手術體位而引起的相關手術并發癥，縮短術前準備時間，操作簡單且安全性高，值得在臨床上進一步推廣應用。

在重建喙鎖韌帶治療過程中，為給重建韌帶替代物的置入與固定提供條件，術中需建立一條鎖骨與喙突之間的骨隧道[10]。從生物力學的角度分析，重建韌帶替代物的承載負荷直接受到建立骨隧道的位置的影響，如若建立的骨隧道位置不精準，就會嚴重影響喙鎖間的穩定性，會造成韌帶重建內固定的失效，甚至喙突骨折等相關手術并發癥，嚴重影響手術的治療效果。正確的喙突骨隧道的建立對手術的治療效果至關重要，但在肩關節鏡微創手術的操作過程中，由于視野受限，精準的建立一條定位于喙突基底部中央的骨隧道難度較大，同時肩關節內周圍解剖結構較為復雜，喙突本身較小且其位置較深，也進一步加大了定位的難度[11]。重建喙鎖韌帶時，現有市面只有經肩峰下的一種導向器，定位骨隧道的難度大，造成的創傷較大，影響到了手術的效率。為此本研究設計了一種喙鎖韌帶重建導向器，其有益效果是：在胸肩前部操作、手術鏡下操作為銳角視野，可用于微創手術，既能切開也能在關節鏡下操作，手術切口小，術后恢復快，可以使得手術定位準確、固定牢靠、避免喙突周圍血管神經損傷，具有降低副損傷、節約手術時間、減少患者痛苦等優點，值得在臨床上進一步推廣應用。

在肩鎖關節脫位的治療中，解剖重建喙鎖韌帶尤為重要，其能最大程度地恢復肩關節的生物力學穩定性。在肩關節鏡下重建喙鎖韌帶時，牽引線的操作尤為重要，但目前臨床手術沒有合適的韌帶重建用牽引繞線鉗，大大影響到了手術效率。為此我們設計了該牽引繞線鉗，其有益效果是：本設計用于喙鎖韌帶重建固定袢時輔助牽拉牽引線，手術更加微創，活動抓手與對應面設有磨砂細紋能夠增加鉗體與牽引線的摩擦，使抓線更加牢固，鉗體活動抓手開有的線槽能夠使牽引線固定在線槽內，方便繞線，防治牽引線滑落，旋轉套筒裝置能夠使操作者在鉗體不動的情況下，通過旋轉旋轉套筒裝置實現牽引線的纏繞，避免旋轉鉗體造成手術傷口擴大，同時使牽引線受力方向與骨道平行，操作簡便，節約手術時間，提高手術效率，值得在臨床上進一步推廣應用。

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