經皮肝穿刺膽管造瘺取石術治療復雜性肝膽管結石

黃尚輝，覃秋健，韋承德，黃子團

(來賓市人民醫院肝膽胃腸外科，廣西 來賓，546100)

復雜性肝內膽管結石(intrahepatic stone，IHS)是我國常見病、難治病，發生于左右肝管匯合部以上、各肝內分支膽管內，伴或不伴有肝外膽管結石[1]。復雜性IHS具有明顯地域性，是我國南方地區常見病、多發病。結石形成的誘因明確但機制不明，主要與膽道細菌感染、膽汁淤積、慢性炎癥、寄生蟲感染及環境等[2]因素有關；其治療以手術為主，具有高殘石率、高復發率、高并發癥發生率等特點，常被稱為良性疾病中的“不治之癥”[3]，因此合理選擇手術方式是提升治療效果的關鍵。傳統開腹手術治療復雜性IHS存在一定的局限性、盲目性[4]。隨著膽道鏡技術的發展，Nimura[5]提出經皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCSL)，通過經皮肝穿刺膽道引流術形成皮膚至肝內膽管的瘺道，經該通道置入膽道鏡，達到碎石取石的目的。2018年1月至2020年6月我院為復雜性IHS患者采用PTCSL治療，臨床效果較好。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年6月我院收治的89例復雜性IHS患者為研究對象，根據手術方式分為對照組(n=44)與研究組(n=45)。兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學原則。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入標準 (1)年齡>18歲；(2)結合B超、CT或磁共振胰膽管造影檢查，均符合復雜性IHS診斷標準[6]；(3)術前檢查無明顯手術禁忌；(4)參與患者及家屬均知情并同意。排除標準：(1)需急診手術；(2)有腦卒中、心梗、肺栓塞等突發性疾病；(3)伴精神障礙；(4)凝血功能存在明顯異常；(5)伴有嚴重肝腎功能障礙；(6)依從性差或拒絕參與研究。

1.3 手術方法 對照組采用開腹膽總管切開探查取石術，患者取仰臥位，全身麻醉，以膽總管切開取石術、膽道鏡取石及T管引流術為主，留置T管引流，并于術后6～8周經竇道行膽道鏡取石，根據結石數量分1～4次取凈，分次取石周期為3～7 d。合并膽汁淤滯及膽管狹窄的患者，行膽腸吻合術。研究組行PTCSL，術前局部麻醉，在B超引導下穿刺肝內膽管并留置引流管。7 d后在全身麻醉下，經引流管置入超滑導絲，并退出引流管，將外引流皮膚口擴大至6 mm，使用8～16F系列擴張器順導絲推進肝內膽管，擴大瘺道。擴張器外套鞘管后置入肝內膽管，并退出擴張器，實現膽道造瘺。然后將膽道鏡經鞘管插入目標膽管，另一端接生理鹽水，找到結石后用體內沖擊波碎石儀碎石，用取石網籃、取石鉗取出結石。術后經引流管造影、CT復查，如存在殘留結石，則于3～7 d后重復取石。術后予以抗菌藥物預防感染。如果患者炎癥嚴重，生命體征不穩定，不強求一期取石，以通暢引流控制炎癥、搶救生命為主，經導絲置入8F導管引流，炎癥控制后先出院，1個月后復診行二期取石。如果結石過多一次性難以取凈時，可隔3～7 d重復取石。兩組術后均持續隨訪1年。

1.3.1 研究組典型病例 患者女，77歲，主訴“反復右上腹疼痛10余年，再發加重20余天”；查體：腹部平坦，腹肌稍緊張，右上腹壓痛明顯，輕反跳痛，肝脾肋下未及，肝區叩擊痛明顯，無移動性濁音，腸鳴音弱；20年前有膽道手術史。術前CT示：肝內外膽管多發結石并膽道擴張，膽管炎，膽囊缺如。術后CT示：左肝管見引流管引出體外，前端位于右肝管內，對比原CT膽道內結石已基本清除，膽道內積氣，膽管炎。見圖1～圖4。

圖1 術中體外場景 圖2 術中膽道鏡下圖片

圖3 術前CT 圖4 術后CT

1.3.2 對照組典型病例 患者男，63歲，主訴“反復上腹部疼痛6月余”；查體：皮膚鞏膜中度黃染，上腹壓痛，無反跳痛，肝脾觸診肋下未及，墨菲征陰性，肝區叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音稍弱；術前CT示：肝內外膽管多發結石伴膽管擴張，膽管炎。術后CT示：肝左外葉切除術后，斷面見手術鈦夾樣致密影，膽囊缺如，肝內外膽管結石已基本清除，可見一引流管經膽總管內引出體外。見圖5～圖10。

圖5 術中開放膽道沖洗 圖6 術中開腹經膽道鏡取石 圖7 取凈結石的肝內膽管

圖8 取凈結石的膽總管 圖9 術前CT 圖10 術后CT

1.4 觀察指標 對比分析兩組手術時間(首次取石時間)、術中出血量、切口長度、術后排氣時間、住院時間。術后6個月根據《2011中國肝膽管結石病診斷治療指南》評估兩組臨床療效[6]，優：癥狀消失，恢復正常工作、生活；良：偶有較輕膽管炎癥狀，能繼續正常工作、生活；可：癥狀有所改善，但偶有不適，對生活、工作有影響；差：癥狀存在，會影響工作與生活。優良率=(優+良)/人數×100%。比較術后并發癥發生率：膽系感染、膽汁性腹膜炎、膽漏、出血、敗血癥；并發癥均于術后發生，且符合各自相應的診斷標準[7-8]。結石殘留定義為在術后第2天經膽道B超檢查、引流管造影、CT復查等方法檢出的結石。結石復發定義為出院6個月后排除術后結石殘余后檢出的結石。

2 結 果

研究組手術時間、切口長度、術后排氣時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。研究組術后優良率高于對照組(86.7% vs. 59.1%，P<0.05)，見表3；術后并發癥發生率、結石殘留率、結石復發率均低于對照組(P<0.05)。見表4、表5。

表2 兩組患者手術情況的比較

表3 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

表4 兩組患者并發癥的比較[n(%)]

表5 兩組患者復發率、結石殘留率的比較[n(%)]

3 討 論

復雜性IHS屬于原發性膽管結石癥的一部分，大部分患者伴有膽總管結石。我國IHS發病率居世界前列，達2%～2.5%[9]，其發生與膽道感染密切相關，并且飲食、環境、遺傳等因素影響膽紅素、鈣代謝，從而誘發IHS。此病還具有殘石率高、復發率高等特點，主要與肝內膽管解剖的復雜性有關，不僅診斷容易漏診，治療過程中也容易出現膽管炎癥，已成為膽道外科影響大、治愈難的疾病[10]。大部分患者表現出上腹隱痛不適、高燒、寒戰、上腹痛等膽道感染癥狀，且結石可能阻塞膽管，從而誘發膽道炎癥、肝功損害及萎縮性肝硬化，嚴重時可能誘發肝內膽管癌，危及患者生命安全[11]。

臨床多采取手術治療，以清除結石、感染病灶為主。但復雜性IHS由于結石分布廣、解剖位置復雜，治療更為困難，存在手術風險大、術后結石易殘留、并發癥多等特點[12-13]。合理選擇手術方式是提升治療效果的關鍵。傳統手術主要以膽總管切開取石、T管引流術為主，可應用于急癥或重癥患者中，通過切開肝內各葉段膽管的狹窄處，使膽流通道通暢，更利于清除結石、控制感染[14]。其優點是手術取石操作較簡便、直觀，處理更容易，取石效率高；T管可支撐膽道，引流殘余結石，促進引流的同時避免膽管堵塞。但傳統手術治療復雜性IHS，因疾病的多灶性特點，直接切開取石具有盲目性，術后殘石率可達23%～34%，二次手術率為56.4%，即使使用纖維膽道鏡，殘石率仍可達19.5%。其次，切開取石的創傷性較大，且腹腔暴露時間長，容易引起醫源性腹腔結石、膽汁污染。手術切口大，術后并發癥發生率高，恢復慢，結石復發風險高，療效不甚理想[15]。

PTCSL可進行膽道內碎石、取活檢、狹窄段擴張、放置支架及引流管，符合微創要求。其優點包括：(1)安全,可重復操作。相較傳統手術，切口較小，術后患者疼痛較輕[16]。(2)創傷小,術中出血量少。本研究結果顯示，研究組手術時間、切口長度、術后排氣時間、住院時間均短對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)。這與湯衍斌等[17]的研究一致。因此PTCSL治療復雜性IHS可有效減少機體損傷，縮短治療周期，術后更容易恢復，體現了PTCSL的微創優勢[18]。(3)取石成功率高，并發癥發生率、復發率低。本研究結果顯示，研究組術后優良率高于對照組(86.7% vs. 59.1%，P<0.05)，術后并發癥發生率、結石殘留率、復發率均低于對照組(P<0.05)。(4)穿刺在超聲實時引導下進行，可避開重要血管，且動態監測穿刺效果，具有無輻射的優點，穿刺時方向與目標膽管在同一平面，并且形成銳角，朝向肝門，提高了穿刺成功率，建立的通道角度利于膽道鏡取石、膽道狹窄的處理[19]。(5)操作過程中鞘管的置入利于減少出血及引流管脫位。(6)腹壁切口美觀程度較高，患者易于接受。(7)此技術適于多次行膽道結石手術后復發或復雜性IHS的患者，近期效果好，遠期效果有待更長時間的隨訪及多中心隨機對照臨床試驗驗證。

盡管PTCSL近期療效顯著，但目前仍存在一定的局限性：(1)技術要求較高：對膽道穿刺點的選擇、B超引導穿刺技巧、竇道擴張技術等均具有較高要求，學習曲線階段需大量的臨床實踐。(2)帶管時間長：在B超引導下穿刺肝內膽管并留置引流管，后期需要額外的時間等待瘺道的成熟、穩定及炎癥的控制、肝功能的改善。(3)大出血風險依舊存在：術中出血多發生于膽道穿刺、竇道擴張及取石時，若網籃取石中強行拖拉較大結石可造成鞘管滑脫、膽管壁損傷、暴力擴張狹窄膽管等，也會造成出血[20]。對于術中出血問題，一旦發生應立即終止手術止血，避免失血過多。研究組1例患者一期穿刺取石術后竇道遲發性出血，經引流管引出血性膽汁，急診行介入栓塞止血治愈。原因為一期取石擴張竇道過大，至20F，且取石后未選擇放置20F而放置18F膽道引流管進行支持壓迫、引流，導致術后竇道出血。1例患者取石過程中鞘管滑脫，術后竇道出血，經非手術治療出血停止，出院1個月后二期經對側通道取凈結石。原因為鞘管未進行有效固定，網籃取石過大而將鞘管一并拖出竇道，無導絲的引導，無法再次找到目標膽管竇道，被迫中止手術。(4)術中膽道注水量多：膽道結石復雜，取石時間往往較長，鏡下持續注水，每次手術注水量6 000～16 000 mL，容易導致患者腸道內積水多，引起嘔吐、腹脹、水中毒、敗血癥等并發癥。研究組發生敗血癥1例，經按藥敏試驗結果使用抗菌藥物治愈。原因為該患者膽道急性炎癥期，進行一期取石操作時間過長，注水量多導致膽道炎癥經膽道擴散進入血液。研究組術后未發現嘔吐、腹脹及水中毒，可能與使用帶負壓吸引擴張鞘取石、注水及碎石可及時排出有關。(5)需要分期手術：彌漫的多支IHS較難取凈，尤其邊緣部位的結石，殘留率較高，需要分期多次進行取石。研究組患者手術取石1～7次，僅5例有少量邊緣結石殘留，殘石率為11.1%，低于對照組的36.4%；這與文獻報道基本一致[21-22]。復雜性IHS的治療極其考驗患者、醫生的耐心與恒心，因此術后常規留置膽道引流管，保留取石通道，術后定期復查，可利用結石的“塌方”、“移位”再次取石[23]。發生的并發癥經對癥處理后明顯改善、恢復。

綜上所述，PTCSL治療復雜性IHS具有出血少、術后并發癥少、康復快、術后結石殘留率與復發率低等優點，是安全、有效、重復性高的治療方案，值得推廣應用。本研究中雖然針對復雜性膽管結石的不同術式展開對比分析，但受限于時間因素、樣本量因素，研究成果仍待進一步驗證。