腹腔鏡胃癌手術中不良事件與術后并發癥的關系分析

張大森，張 堅

(1.青島大學，山東 青島，266071;2.青島大學附屬醫院胃腸外科)

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其病死率排全球惡性腫瘤的第3位[1]，目前，臨床上胃癌的治療方式主要以手術切除為主[2]，隨著微創技術的應用，胃癌的手術方式已由傳統開腹手術逐步轉變為腹腔鏡下治療；研究表明，腹腔鏡胃癌手術的治療效果與傳統開腹手術相當[3]；而且腹腔鏡手術還具有創傷小、患者康復快、住院時間短等優勢[4]。在關注腹腔鏡胃癌手術療效的同時，也應重視腹腔鏡胃癌手術的安全性，術中不良事件一般很少作為被研究的主題，只在分析中轉手術方式的原因時提及。傳統的手術評估多通過術后數據如病理結果、復發率、存活率等進行評估，但這些數據并不能直觀地反映手術質量。手術過程的質量是決定手術結果的主要因素，本研究報道的術中不良事件可直觀反映手術過程的質量。本文采用回顧性分析，通過應用N.K.Francis的術中不良事件EAES分級系統[5]，對腹腔鏡胃癌術中不良事件進行分級，探討320例腹腔鏡胃癌手術中不良事件的發生情況及術中不良事件與術后外科并發癥之間的關系，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年12月我院胃腸外科行腹腔鏡胃癌根治術的320例胃癌患者。納入標準：(1)20～80歲；(2)病理確診為胃腺癌；(3)腹腔鏡胃癌根治術；(4)無胃腸道手術史、新輔助放化療史；(5)術后病理學診斷為R0切除；(6)腎功能健全且無肝臟疾病。排除標準：(1)急診手術；(2)T4b期腫瘤，術前、術中發現遠處臟器轉移、腹腔廣泛種植轉移；(3)合并同時性或異時性其他臟器腫瘤；(4)病例資料不完整；(5)行腫瘤姑息性切除術。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取“人”字形仰臥位，采用五孔法施術，建立氣腹，壓力維持在10～15 mmHg，腹腔鏡下進行胃游離、胃周淋巴結清掃，然后于劍突下做6～8 cm輔助切口，取出胃標本，進行消化道重建，肝下及吻合口周圍放置腹腔引流管。

1.3 術中不良事件定義與分級 不良事件指的是醫療過程導致的傷害，與疾病的自然轉歸相反，延長了住院時間，導致殘疾的一切事情。術中不良事件主要指術中發生的超出外科醫生預期的事件[6]。主要包括術中出血、臟器損傷、吻合口漏等。術中不良事件根據N.K.Francis術中不良事件的EAES分級系統分為5級，1級：小事件，無需處理，如腹膜撕裂、組織過度牽引等；2級：需要積極處理的小事件，但不影響術后恢復，如需采取措施的出血、術中胃周解剖層面識別錯誤等；3級：術中需要糾正的重大事件，如臟器損傷、脾門撕裂等；4級：危及生命的事件，必要時需改變手術方式或術后需入住ICU，如臟器損傷、大出血等；5級：導致患者死亡的事件，如主動脈血管損傷、空氣栓塞等。

2 結 果

2.1 術中不良事件統計及分析 320例行腹腔鏡胃癌手術的患者中23例發生術中不良事件，總發生率為7.19%(23/320)。其中出血是最常見也是最嚴重的術中不良事件，共發生14例，發生率4.38%(14/320)，包括腹腔出血(11例，其中1例1級、6例2級、2例3級、2例4級)、腹壁血管出血(3例，其中2例1級、1例2級);臟器損傷7例，發生率為2.19%(7/320)，包括胰腺損傷(2例，1例2級、1例3級)、肝臟損傷(2例，2級)、脾臟損傷(1例，4級)、結腸損傷(2例，2級)；術中吻合口漏2例(3級)，發生率為0.63%(2/320)。3例(0.94%)中轉開腹。超過3級的事件為嚴重術中不良事件，共發生8例(2.5%，8/320)，大部分術中不良事件為2級，共12例(3.75%，12/320)。

2.2 術中不良事件影響因素的單因素分析 本研究結果表明，性別、腫瘤部位及病理分化程度與術中不良事件無關(P>0.05)，而患者年齡、腫瘤最大徑[小胃癌(≤4 cm)、大胃癌(>4 cm)][7]、腫瘤T分期、N分期及轉移情況、手術時間與患者術中不良事件相關(P<0.05)，見表1。

表1 術中不良事件影響因素的單因素分析

2.3 術中不良事件影響因素的多因素分析 以患者的年齡、腫瘤最大徑、腫瘤T分期、N分期及轉移情況、手術時間作為自變量，以發生的術中不良事件為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，無術中不良事件發生的獨立因素(P>0.05)。見表2。

表2 術中不良事件多因素分析

2.4 術后外科并發癥發生情況 術后34例(10.6%，34/320)患者發生外科并發癥，其中切口感染9例(2.81%),術后出血7例(2.19%)，腸梗阻5例(1.56%)，十二指腸殘端漏4例(1.25%)，淋巴瘺5例(1.56%)，吻合口狹窄2例(0.625%)，胰瘺2例(0.625%)，吻合口漏1例(0.313%)，腹腔膿腫1例(0.313%)；2例患者合并兩種術后外科并發癥；二次手術2例，包括1例吻合口漏、1例粘連性腸梗阻。余者經過對癥治療后均好轉出院。住院期間無死亡病例，總體預后情況良好。其中7例發生術中不良事件的患者合并術后外科并發癥，發生率2.19%(7/320)。我們認為，術中不良事件的發生會增加術后外科并發癥發生率。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的進展，其已廣泛應用于胃癌的手術治療，具有較高的安全性與可行性[8];但由于胃周的血管比較豐富，血管變異情況較常見，解剖層次較為復雜，且晚期胃癌在我國占絕大多數，手術難度較大，減少腹腔鏡胃癌手術中不良事件的發生、提高手術安全性、降低術后外科并發癥發生率仍是胃腸外科醫生關注的焦點。本研究中術者均為經驗豐富的腹腔鏡主刀醫師，已度過學習曲線(腹腔鏡胃腸道手術>100例)[9]。但不同的主刀醫生、手術團隊，其手術技巧及手術方式也存在一定差異，由于部分手術組的錄像資料不全，手術資料較少，無法按照主刀醫生或手術團隊進行分組并統計分析。

本研究統計，術中不良事件主要包括：(1)術中出血：術中出血是腹腔鏡胃癌手術中最常見的不良事件，也是導致腹腔鏡手術中轉開腹的主要原因。其發生原因主要有：①對胃周血管的變異情況認識不足；②Trocar穿刺損傷腹壁血管；③胃周的解剖層次不清，進入了錯誤的解剖平面；④操作中對臟器或血管的牽拉力度不當，鉗夾損傷；⑤清掃巨大融合淋巴結時，損傷周圍血管；⑥超聲刀使用速度過快或夾閉不全。對此，術前我們可根據CT血管重建圖像了解胃周血管的走向及變異情況，術中應參照正確的解剖標志選擇安全的手術解剖層面[10]，合理的使用超聲刀及其他止血設備，損傷血管后一定盡快暴露出血部位，予以夾閉或縫合；對于難以控制的腹腔大出血必要時中轉開腹，觀察孔盡量采用小切口直視下置入Trocar，其他操作孔應在腹腔鏡的監視下置入，關閉Trocar孔時盡量采用全層縫合，并反復觀察有無出血。(2)術中臟器損傷：主要包括胰腺損傷、肝臟損傷、腸管損傷、脾損傷。①胰腺損傷：發生2例，總發生率為0.63%(2/320)。胰腺損傷是導致術后胰瘺、胰腺炎及腹腔膿腫的主要原因，主要因清掃淋巴結時誤將胰腺組織作為淋巴組織切除，或腫瘤組織巨大與胰腺粘連較重分離時損傷胰腺[11]；若出現胰腺損傷，需進行合理的縫扎，術后放置引流；必要時應預防性應用生長抑素抑制胰腺分泌。②肝臟損傷：發生2例，總發生率為0.63%(2/320)。主要系清掃肝下淋巴結或切除小網膜時牽拉肝臟所致，術中合理安全地進行肝臟懸吊可有效避免肝臟損傷[12]，一般小的肝臟裂傷可通電凝止血或壓迫止血，裂口較大時需縫扎止血。(3)腸管損傷：發生2例，總發生率為0.63%(2/320)。腸管損傷一般多見于橫結腸，主要原因是切除大網膜時解剖層次錯誤引起誤傷，或超聲刀、電凝鉤操作不當導致熱損傷[13]。腸管損傷一般為漿膜層損傷，可直接縫合修補，但對于器械熱損傷導致的腸管損傷需要多加重視，是引起術后腸穿孔的主要原因。(4)脾臟損傷：發生1例，總發生率為0.31%(1/320)。胃癌的主要發病人群為中老年人，脾脆性增加，導致脾損傷的概率增大，清掃脾門淋巴結時應注意輕柔操作，避免過度牽拉[14]；比較嚴重的脾損傷或不能控制的出血，必要時應行脾切除術[15]。(5)術中吻合口漏：發生2例，總發生率為0.63%(2/320)。術中吻合口漏多因切縫器使用不當，應根據患者情況選擇合適的切縫器，使用時應將切縫腸管完全夾閉。研究表明，腹腔鏡下采用單荷包口縫合加固十二指腸殘端可有效降低十二指腸殘端漏發生率[16]。

胃癌術中不良事件能直觀反映手術的質量，反映手術質量的另一個重要指標是術后外科并發癥，胃癌術中不良事件的發生也容易導致術后外科并發癥的發生。2008年韓國的一項回顧性多中心研究[17]，為1 485例患者行腹腔鏡胃癌手術，術后并發癥發生率、死亡率分別為14.0%與0.6%。本研究術后并發癥發生率為10.6%(34/320)，結果基本相符。本研究為回顧性研究，且樣本量稍少，存在一定的局限性，更可靠的數據依賴于多中心、大樣本的前瞻性實驗的驗證。

本研究統計的腹腔鏡胃癌手術中不良事件采用N.K.Francis術中不良事件的EAES分級，其中2級不良事件多見，患者的年齡、腫瘤最大徑、腫瘤T分期、N分期及轉移情況、手術時間是影響術中不良事件發生的相關因素，但術中不良事件的發生會增加手術操作、導致手術時間的延長也是不爭的事實，因此關于手術時間這個因素存在一定的局限性。

對于年齡≥65歲、腫瘤長徑>4 cm、腫瘤T分期為T3與T4、存在淋巴結轉移等高危因素的患者，應注意應對，術前對患者進行風險評估，術中仔細操作，以減少術中不良事件的發生。腹腔鏡胃癌手術中不良事件的發生直接影響術后外科并發癥的發生，減少術中不良事件的發生、增加對術中不良事件的認識、有效地進行反省與干預，以降低胃癌術后并發癥發生率、提高腹腔鏡胃癌手術的安全性。