3D補片預選擇在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中的應用

陳海偉，陸 雄，樊 林，葸 根，牛艷邦

(1.寶雞市人民醫院普通外科，陜西 寶雞，721000；2.西安交通大學第一附屬醫院普通外科)

腹股溝疝可在任何年齡階段發病，絕大多數需要通過手術才能治愈[1]。目前腹腔鏡下腹股溝疝修補術已得到廣大醫生與患者的認可。其中腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)在不進入腹腔的情況下，可分離腹膜前間隙，完全拓展肌恥骨孔后置入補片，在達到修補疝的同時避免了腹腔內操作引起的腸粘連等并發癥[2-3]。臨床中常發現，按解剖標志分離的腹膜前間隙大小存在差異，補片可能卷曲或過小，或與腹壁不充分貼合，可引起血清腫、感染及復發等情況[4-5]。因此補片的選擇受到越來越多疝外科醫師的重視[6]。我院普通外科通過術前測量相關數值并計算后預先選擇大小合適的3D Max補片，臨床效果良好。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年5月至10月我院收治的35例(38側)符合《成人腹股溝疝診療指南(2018年版)》[7]診斷標準的腹股溝疝患者，排除陰囊疝、嵌頓疝、復發疝及不能耐受全麻手術者。其中男32例，女3例，33～81歲，平均(62.5±5.1)歲，體重指數18.8～24.1 kg/m2，平均(22.1±3.4)kg/m2，單側疝32例(斜疝26例、直疝5例、股疝1例)，雙側斜疝3例。本研究通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 補片選擇 選用3D Max輕量型腔鏡專用補片，產品規格：13.4 cm×7.9 cm、15.7 cm×10.3 cm、17.0 cm×12.2 cm。術前患者均拍攝骨盆正位片，通過計算機測量髂前上棘內下緣至恥骨聯合中點直線距離，用X表示并記錄。見圖1。X≤13.0 cm，補片選用規格為13.4 cm×7.9 cm，共4例；13.015.0 cm，選用規格為17.0 cm×12.2 cm，共9例。預計分離腹膜前間隙長度=補片長(cm)+1 cm(補片兩側分別預留0.5 cm間隙)。預計分離腹膜前間隙上下距離用Y表示，體表標記測量的內環直徑并用a表示，預計精索去腹膜化距離用b表示，Y=補片寬(cm)+1 cm(補片上下分別預留0.5 cm間隙)=a+b+2 cm(補片上緣超過內環上緣距離)+0.5 cm(補片上預留0.5 cm間隙)，計算得出b=補片寬(cm)-a-1.5 cm。體表標注情況見圖2。

1.3 手術方法 手術由同一主刀醫生完成。均采用全麻，患者取頭低15°、患側抬高10°位，常規消毒鋪巾。臍下縱行切開1.5 cm，分離層面后直視下穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，通過鏡推法拓展間隙，第2、3枚Trocar為5 mm，采用中線位法。男性精索去腹膜化距離根據術前計算分離，女性患者游離患側子宮圓韌帶3～5 cm，采用Key-hole放置補片，術中補片均未固定，其余操作均按照《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南(2017版)》[8]規范進行。術畢，吸引器緩慢吸凈腹膜前間隙氣體并查看補片是否平整。手術過程見圖3、圖4。

圖3 分離腹膜前間隙 圖4 放置補片

1.4 觀察指標 記錄術前測量數值、補片規格選擇情況、手術時間、術中出血量、術后疼痛評估及并發癥發生率，并發癥包括血清腫、復發、術區感染、補片排異及慢性疼痛等情況。

2 結 果

2.1 術前測量數據及補片選擇情況 通過測量計算得出以下數據：(1)髂前上棘內下緣至恥骨聯合中點直線距離(X)：左側為(14.92±2.19)cm，右側為(14.86±2.62)cm，左右兩側差異無統計學意義(t=0.081，P>0.05)；(2)預計分離腹膜前間隙長度：(16.77±1.03)cm；(3)預計分離腹膜前間隙上下距離(Y)：(11.65±0.32)cm；(4)體表標記測量的內環直徑(a)：(2.12±0.31)cm；(5)預計精索去腹膜化距離(b)：(7.20±1.25)cm。補片選用規格：4例為13.4 cm×7.9 cm，22例為15.7 cm×10.3 cm，9例為17.0 cm×12.2 cm。

2.2 術中情況分析 本組患者均順利完成TEP，成功放置3D補片且大小適宜。手術時間平均(51.6±10.8)min，術中出血量(3.3±0.8)mL。

2.3 術后并發癥發生情況及臨床療效分析 術后疼痛視覺模擬評分均<3分;術后發生血清腫3例(8.57%)，均為術后超聲檢查發現，積液最大深度不超過2 cm，通過濕敷硫酸鎂吸收。隨訪超過1年，均無復發、感染、補片排異及慢性疼痛等并發癥發生。

3 討 論

隨著腔鏡技術的發展及微創理念的普及，腹腔鏡下疝修補術具有創傷小、疼痛輕、康復快、并發癥少及復發率低等特點[9]，已成為腹股溝疝治療的首選[10-11]，其包括三種方式[12]：腹腔鏡下經腹膜前疝修補術、TEP及腹腔鏡下腹腔內網片植入術。與腹腔鏡下經腹膜前疝修補術相比，TEP完全在腹膜前操作，無需切開及關閉腹膜，可有效避免腹腔內腸管接觸補片從而引起腸粘連、腸梗阻等并發癥[2]，術中通常采用按壓、緩慢釋放CO2，以確保腹膜覆蓋補片，無需固定。但TEP是經腹壁直接進入腹膜前間隙，由于腹橫筋膜淺層與腹膜間的操作空間較小，因此手術難度更大，對手術經驗較少的醫生而言具有較大難度。如何降低狹小空間下的操作難度、避免副損傷，選擇合適的補片以減少重復操作顯得尤為重要。部分學者認為，補片選擇不當是腔鏡下疝修補術后復發最主要的原因之一。因此補片選擇成為目前腹腔鏡下腹股溝疝修補術中研究與討論的熱點[6]，包括補片材質、形狀、規格等。研究表明[13]，輕量型聚丙烯補片柔軟性良好，可很好地貼附腹膜與腹橫筋膜，術后異物感輕，血清腫發生率低。3D補片可很好地覆蓋肌恥骨孔的三維立體結構。補片的規格大小、正確放置也是手術成功的關鍵，可明顯降低疝術后復發率[14]。指南[8]建議補片大小為15 cm×10 cm，但不能滿足所有患者的需求。由于個體化差異，存在補片與腹膜前間隙分離范圍不能完全契合的問題，補片過小，可能出現移位或不能完全覆蓋肌恥骨孔；補片過大，可能出現邊緣卷曲；這些均會增加術后復發、血清腫的發生率[15]。

腹腔鏡下腹股溝疝修補術均是對肌恥骨孔進行覆蓋修補[16-17]。肌恥骨孔是由法國學者Fruchaud[18]于1956年首次提出，認為腹股溝疝均由這一近似四邊形的區域突出，其內界為腹直肌與Henle韌帶，外界為髂腰肌及增厚的筋膜，上界為腹內斜肌與腹橫肌形成的弓狀下緣，下界為恥骨支、恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)。目前測量肌恥骨孔數據的研究較多，耿興隆等[19]通過3D成像技術測量肌恥骨孔，長度為(7.4±0.3)cm，寬度(7.9±0.4)cm。張繼峰等[20]術中測量肌恥骨孔，長7.6 cm，寬6.5 cm。董建等[21]對國人尸體的肌恥骨孔進行測量，長7.3 cm，寬5.7 cm。腔鏡下腹股溝疝修補時補片邊緣通常應超過肌恥骨孔邊緣，與周圍的骨性或肌性組織至少有2 cm重疊[8]，因此腹膜前間隙的分離不僅是顯露肌恥骨孔，臨床操作中通常需要術中測量后再選擇合適規格的補片或通過裁剪以達到手術要求，術中環節的增加可引起手術時間延長、污染率增加、術后疼痛加重等，且補片與分離的腹膜前間隙的吻合程度未明顯改善[22]。目前指南[8]中有明確的解剖標志及相關數據來規范腹膜前間隙的分離范圍，其中體表可觸及的骨性標志主要有髂前上棘、恥骨結節、恥骨聯合。

本團隊在臨床實踐中發現，通過對體表標志間距離的準確測量及數據分析，術前預先選擇大小合適的3D補片，并根據選擇的補片規格精確計算需要分離的腹膜前間隙的寬度，術中、術后均安全有效。本研究中，術前患者均拍攝骨盆正位片，測量髂前上棘內下緣至恥骨聯合中點直線距離，根據距離選擇不同規格的3D補片，由于選擇預成型補片的長度、寬度固定，根據補片的大小再計算預計分離的腹膜前間隙大小，兩側分別超過髂前上棘、恥骨聯合的距離是補片長(cm)+1 cm(補片兩側分別預留0.5 cm間隙)-髂前上棘內下緣至恥骨聯合中點直線距離所得數值的1/2，而內環上緣腹膜需要分離的距離基本確定，重點在計算內環以下分離范圍，在男性即為精索去腹膜化距離。本研究中，髂前上棘內下緣至恥骨聯合中點直線距離左側為(14.92±2.19)cm，右側為(14.86±2.62)cm，左右兩側差異無統計學意義，因此術前測量的單側數據，可適用于雙側。預分離的腹膜前間隙的大小：長度(16.77±1.03)cm，寬度(11.65±0.32)cm。術前用標記筆將預計分離范圍標注于體表。術中腹膜前間隙分離拓展結束后由觀察孔置入3D補片，可鋪平覆蓋肌恥骨孔及相應的解剖標志，補片邊緣距離分離的腹膜前間隙邊界約0.5 cm，術中均未固定補片。關閉氣腹后，直視下觀察補片，均無卷曲。女性采用Key-hole法放置補片，游離子宮圓韌帶3～5 cm，內環口以下腹膜前間隙根據術前計算分離。本組患者均順利完成TEP，術中無重復分離腹膜前間隙，術中出血較少。文獻報道，腹腔鏡下腹股溝疝修補術后血清腫發生率為0.5%～78%[23]，影響因素包括疝性質、術中創面、補片因素、術后過早下床活動等。本組35例患者中術后發生血清腫3例，發生率為8.57%，均為術后超聲探查發現，無顯性體征，濕敷硫酸鎂后消失。術中補片合適，無需固定，術后無慢性疼痛發生。相關文獻表明，腹股溝疝補片修補術后慢性疼痛發生率為25%～30%[24]。

本方法是操作簡便、創新的測量方法，有助于積累相關臨床數據，利于選擇合適規格的補片，從而方便術中操作、減少術后并發癥的發生，對于腹腔鏡TEP個體化、精確化治療腹股溝疝具有積極意義。本研究的不足為缺乏大樣本隨機對照研究、遠期效果評價、對預分離腹膜前間隙立體結構的測量，因此臨床實踐中仍需進一步研究、優化。