腹腔鏡下單獨肝尾狀葉腫瘤切除術3例報告

首都醫科大學北京市順義區醫院肝膽外科 彭 正，陳之強，劉海洋，楊 琦

2019年12月至2021年7月我院共完成腹腔鏡下單獨肝尾狀葉腫瘤切除術3例，男2例，女1例。29～71歲，術前診斷肝細胞癌1例，肝血管瘤2例，病灶直徑3.4～6.5 cm，均位于Spiegel葉，2例為體檢發現，1例有腹脹不適，肝功能均為Child A級。完善術前準備，包括影像學評估，了解腫瘤位置、邊界及周邊相關的重要管道結構，評估肝功能、殘肝體積及麻醉風險。采用全麻，患者取仰臥分腿位，臍上/下做1 cm橫行切口，充入CO2建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，五孔法施術，左上腹穿刺10 mm、5 mm Trocar，右上腹穿刺12 mm、5 mm Trocar，V形分布，主刀立于患者右側，一助立于患者左側，扶鏡手居中。3例患者腫瘤均位于Spiegel葉，首先離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，充分解剖左冠狀韌帶、左三角韌帶，將肝左外葉向右充分翻轉，以顯露Spiegel葉，打開小網膜囊，離斷肝胃韌帶，于肝十二指腸韌帶置12號尿管/手套帶備阻斷第一肝門；顯露腫瘤，解剖第三肝門，由下向上、由左至右謹慎解剖與腫瘤相關的多支肝短靜脈，用Hem-o-lok夾夾閉后離斷(圖1、圖2)，阻斷/不阻斷第一肝門，解剖顯露Spiegel葉的肝蒂(圖3)，用Hem-o-lok夾閉或切割閉合器(肝蒂較寬時)處理，離斷Spiegel葉肝蒂后尾狀葉缺血萎縮(圖4)，距腫瘤邊緣約1 cm用超聲刀離斷肝組織，大的血管及膽管用Hem-o-lok夾夾閉后離斷，必要時用血管線縫扎處理，完整切除尾狀葉腫瘤及周圍肝組織，注意保護第一、二、三肝門，觀察無活動性出血及膽漏后，術區放置引流管，擴大12 mm Trocar孔取出標本袋。3例均順利完成腹腔鏡下單獨尾狀葉腫瘤切除術，無中轉開腹。手術時間150～300 min，術中出血量40～300 mL，術中、術后均未輸血，術后無出血、膽漏、腹腔感染、肝功能衰竭等并發癥發生，患者順利出院，術后病理均與術前診斷符合，切緣凈。術后隨訪3～22個月，均無復發，患者恢復良好。

圖3 解剖Spiegel葉肝蒂 圖4 離斷肝蒂后尾狀葉缺血萎縮

討 論 尾狀葉解剖、手術是目前肝臟外科的熱點話題[1-7]。成人尾狀葉占全肝體積的2%～10%，是所有肝段中體積最小的部分，也是解剖位置極為復雜的肝段，有自身的血供及膽管系統，人們對其了解較少、較晚。Couinaud分段法將尾狀葉分為第Ⅰ段。Kumon[3]通過肝臟鑄型標本研究，進一步將尾狀葉分為Spiegel葉、腔靜脈旁部及尾狀突三部分：(1)Spiegel葉為尾狀葉的主體部分，居尾狀葉的左側，位于臍靜脈韌帶的左側，有較恒定的尾狀葉肝蒂；(2)腔靜脈旁部較小，居中，位于臍靜脈韌帶右側，呈半環形包繞后方的下腔靜脈，與尾狀突部、肝右后段毗鄰，前上方有肝右靜脈、肝中靜脈，前下方為第一肝門；(3)尾狀突是下腔靜脈前方的小突起，居第一肝門的后方、下腔靜脈的前方，右側與肝右后段相連，腔靜脈旁部與尾狀突之間無明顯的解剖分界。尾狀葉三部分均有自身獨立的血供、膽管分支。從靜脈來源而言，Spiegel葉來源于門靜脈左支，腔靜脈旁部來自門靜脈左支或肝門部門靜脈左右分支，尾狀突來自門靜脈右支，尾狀葉有兩支動脈供應，一支供應腔靜脈旁部與Spiegel葉，來源于肝左動脈/肝中動脈，一支供應尾狀突，來源于肝右動脈，尾狀葉肝蒂短，不集中，進入尾狀葉時形成簇，處理肝蒂時應靠近尾狀葉；尾狀葉平均有4.35(3～6)支靜脈分支，3.8(2～6)支膽管分支；Spiegel葉膽管來源于左肝管的分支，腔靜脈旁部的膽管有均等的機會匯入左右肝管，而尾狀突來源于右肝管[3-4]。Shen等[2]通過三維重建發現，作為一個非規則形態肝葉，尾狀葉右側邊界18%超過了肝右靜脈-下腔靜脈平面約10.2 mm，而腹側30%超過肝中靜脈-肝右靜脈平面約17.4 mm。尾狀葉位置深在，顯露困難，且毗鄰諸多重要血管，自身解剖復雜，使得不論是開放抑或腹腔鏡下尾狀葉切除術均挑戰大、風險高，一度被認為是外科手術的禁區[5-7]。

隨著影像學、解剖學等的發展與進步，尾狀葉切除術逐漸得到開展。腹腔鏡的廣泛應用，使術者們逐步嘗試在腹腔鏡下行肝尾狀葉手術，如同開腹肝切除術，腹腔鏡尾狀葉切除術也是腹腔鏡肝手術中最晚開始實施的。1991年Reich等[8]首次報道腹腔鏡肝切除術，15年后Dulucq等[1]才報道首例腹腔鏡下肝尾狀葉切除術，國內胡海等[9]稍晚也進行了相關報道，腹腔鏡下肝尾狀葉切除術逐漸開展。單獨尾狀葉切除術的報道較少見，多為合并半肝或肝葉切除，常為個案報道[4,6,8-10]。單獨肝尾狀葉切除術可在保留更多肝組織的情況下達到根治性效果，近年，腹腔鏡下單獨尾狀葉切除術時有報道，目前而言仍具有挑戰性[11-12]。

腹腔鏡肝切除術較開腹手術困難之處包括不能直接觸摸組織、牽拉顯露困難、解剖視野狹小，容易出現出血、延長手術時間等情況。一般而言，尾狀葉切除術的入路有4種：(1)左側入路，腫瘤位于Spiegel葉，或擬聯合左側肝葉切除術；(2)右側入路，腫瘤位于尾狀突，或擬聯合右側肝葉切除術；(3)雙側入路，聯合左側入路與右側入路，腫瘤位置需要左右兩側進行分離與顯露；(4)正中入路(經肝中裂入路)，腫瘤與肝中肝右靜脈或下腔靜脈聯系密切或腫瘤過大，肝臟翻轉顯露困難，或需要最大限度地保留殘余肝組織。

目前，臨床上開始越來越多地施行腹腔鏡肝切除術，其最大挑戰是腹腔鏡下病灶的顯露及術中出血的防控[4]。結合本組病例手術情況，順利完成腹腔鏡下尾狀葉切除術，我們的初步認識：(1)充分評估術前影像學資料，選擇合適的病例，腫瘤最長徑一般不超過10 cm。(2)完善的手術團隊，具備熟練的開腹肝尾狀葉切除技術及豐富腹腔鏡操作技術的外科醫生、熟悉肝臟外科手術的麻醉醫生。(3)V形Trocar孔的分布，利于由左右兩側充分游離解剖顯露尾狀葉。本組3例均為Spiegel葉腫瘤，我們充分解剖肝左外葉，向右翻轉，使得Spiegel葉充分顯露。(4)對于術中出血，最好的措施是預防。對于第三肝門的處理，近心端用雙Hem-o-lok夾閉；處理尾狀葉肝蒂時，備第一肝門阻斷帶，分離解剖尾狀葉肝蒂時間斷阻斷，靠近尾狀葉肝組織解剖游離夾閉/切割閉合器處理肝蒂；離斷肝組織時，盡可能小口鉗夾，遇較粗的管道用Hem-o-lok夾閉或血管線縫扎。同時，術中適時、適當的低中心靜脈壓，有益于第二、第三肝門出血的處理；本組1例處理上端肝短靜脈時出血，予以縫扎輕松解決。

通過本組資料，我們發現，腹腔鏡下肝尾狀葉腫瘤切除術有較多便捷之處：開腹肝尾狀葉切除顯露深在的肝尾狀葉時，需充分游離、翻轉肝臟，甚至需切除半肝或劈離肝臟后才能完成；而腹腔鏡下可避開尾狀葉前面絕大部分肝組織，避免了過多的游離解剖肝臟，即“隧道術野”的效果[13]；此外，放大的術野、適當的氣腹壓力均有助于手術的完成。腹腔鏡手術的微創效果，在本組資料中亦得到明顯體現；本組3例患者中，1例年齡較大，術后住院時間略長，另2例患者術后住院時間明顯短于開腹手術，且術后疼痛輕、創傷小、康復快。

雖然本組資料較少，但通過初步嘗試，在嚴格掌握手術適應證、充分的圍手術期準備、熟悉肝臟尾狀葉解剖、具備熟練腹腔鏡技術的基礎上，腹腔鏡下單獨肝尾狀葉切除術是安全、可行的，術后患者可快速康復。