胰腺CT 可評估腹腔鏡胰十二指腸切除術治療胰頭惡性腫瘤的效果

劉 平，彭盛坤

1成都市第六人民醫院放射影像科，四川 成都 610051；2四川省人民醫院放射科，四川 成都610000

惡性胰腺腫瘤是高度惡性的消化道腫瘤，預期預后差，即使手術根治性切除，術后5年生存率仍然較低，部分患者多因腫瘤復發轉移而危及生命［1-2］。胰腺頭部及鉤突部是惡性腫瘤的好發部位，早期根治性手術切除是治療的有效手段，其中最經典的術式是胰十二指腸切除術，它是臨床治愈和提高患者生存期的希望［3-4］。但由于涉及的解剖結構極為復雜，胰頭惡性腫瘤應用胰十二指腸切除術在臨床也面臨較多的難題，包括手術入路的選擇、胰腺殘端的處理、胰腺消化道重建等，且術后并發癥的發生率也較高，被認為是現臨床普外科最復雜的手術之一［5-6］。目前國內雖然逐漸開展此項手術，但整體使用率僅1.4%～14%，許多地區甚至處于起步階段，發展極為滯后；同時由于手術復雜度高、操作不嫻熟，在實際應用中還存在手術時間長、術后并發癥發生率高等問題，這也是現臨床需要進一步研究進行改進之處［7］。現國內臨床關于采用腹腔鏡胰十二指腸切除術治療胰頭惡性腫瘤的報道很少，主要集中在圍手術期指標和并發癥方面。有研究對57 例患者進行治療，發現手術時間在4 h以上，并發癥發生率高達26.3%，且并未進行臨床對照試驗［8］，因此在治療上是否具有優勢也很難界定。本文通過對比腹腔鏡與開腹胰十二指腸切除術對胰頭惡性腫瘤的治療效果，進一步觀察腹腔鏡手術在胰頭惡性腫瘤中的治療優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取作者醫院2020年1月～2021年6月收治的胰頭惡性腫瘤患者110例。納入標準：符合胰頭惡性腫瘤的診斷標準［9］，病灶位于胰頭部；接受手術治療；年齡18歲以上；臨床病歷資料完整。排除標準：TNM分期Ⅲ、Ⅳ期；合并其他腫瘤或惡病質；合并精神疾病；心肝腎器質性病變。按手術方法的不同將患者分為兩組，觀察組：采用腹腔鏡十二指腸切除術（n=61）；對照組：采用開腹十二指腸切除術（n=49）。觀察組男性39例，女性22例，年齡43～74（58.45±6.74）歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期46例；分化程度：高分化6例，中分化31例，低分化24例；腫瘤直徑0.7～4.4（2.37±0.67）cm。對照組男性32例，女性17例；年齡41～75（57.85±7.03）歲；TNM分期：I期12例，Ⅱ期37例；分化程度：高分化5例，中分化29例，低分化16例；腫瘤直徑0.8～4.3（2.41±0.63）cm。兩組患者一般資料的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究屬回顧性研究，無需醫學倫理審查。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 對照組采用開腹胰十二指腸切除術，患者全麻取仰臥位，術區消毒鋪巾，切口采用右側經腹直肌切口或正中切口，打開腹腔常規探查。剪開橫結腸系膜，暴露胰腺體尾部，采用Kocher法打開十二指腸外側腹膜，從腹膜后將胰腺及十二指腸向前游離至腹主動脈右側，對膽總管下段、壺腹部及胰頭行雙合診。探查胰頭病灶腫物大小、活動度及與周圍組織血管的關系。游離橫結腸肝曲及橫結腸右側段，顯露出腸系膜上靜脈，剪開小網膜囊，顯露胰腺上緣，游離胃大彎側、小彎側網膜并清掃相應的淋巴結，切除胃遠端約1/3，近端胃斷端縫合關閉，分離肝總動脈及肝固有動脈，清除動脈周圍的淋巴及脂肪組織，分離出胃十二指腸動脈并切斷，近端雙重結扎。切除膽囊，縫合膽囊床，橫斷膽管，切除膽總管外后方淋巴結。顯露門靜脈，于腸系膜上靜脈匯合入門靜脈左側切斷胰頸部，將胃及胰頭向右側翻起，逐一結扎門靜脈和腸系膜上靜脈與鉤突部之間的分支血管，離斷胰腺鉤突。松解十二指腸懸韌帶，在距其10～15 cm處橫斷空腸，游離近端空腸至十二指腸水平部，移去切除的整塊組織。采用Child法將遠端空腸斷端于結腸后上提與胰腺斷端進行吻合重建消化道，關閉結腸、小腸系膜等，手術野沖洗，徹底止血，置引流條，縫合切口，完成手術。

觀察組采取腹腔鏡胰十二指腸切除術，術前行CT掃描，判斷腫瘤病灶的侵及部位、大小、形態等，以此制定手術計劃（包括手術入路、切除范圍及胰腺殘端處理等）。全身麻醉，患者仰臥取“大”字型腿位，建立氣腹，于臍環下緣作小切口置入Trocar作為觀察孔，另在左右鎖骨中線臍水平及左右鎖骨中線肋下緣各作2個切口作為操作孔，具體位置可根據腫瘤位置、施術者習慣等調整，常規探視腹腔內大網膜、腹盆、門靜脈、十二指腸表面等情況。切開胃結腸韌帶，按傳統Kocherq切口路徑分離，沿右腎筋膜、十二指腸第2段及胰頭后方路徑向左游離至腹主動脈左側緣，探查、游離、懸吊腸系膜上動脈，并清掃右側180°的淋巴結，結扎、離斷胰十二指腸動脈，探查腹腔干根部，向肝動脈、脾動脈方向清掃淋巴結。游離胃竇部上下緣，離斷胃網膜及胃右動脈，超聲刀自上而下離斷胃竇部。胰頸上緣解剖、懸吊肝總動脈，清掃肝總動脈及固有動脈淋巴結，切除膽囊，自膽囊管、肝總膽管匯合處水平上離斷膽管，清掃門靜脈前壁和后方淋巴結。分離胰頸下緣，建立胰后隧道，采用懸吊帶懸吊胰頸后離斷胰腺，斷面止血。提取橫結腸，距屈氏韌帶10～15 cm處離斷空腸。沿橫結腸系膜根部探查腸系膜上靜脈、離斷右副結腸血管，從十二指腸第3段處上緣沿腸系膜上靜脈右側自下而上結扎、離斷胃結腸靜脈干、胰十二指腸下靜脈、胰十二指腸上靜脈、胃右靜脈等，并清掃對應淋巴結，如有腫瘤侵犯血管可予以血管切除和重建。懸吊腸系膜上靜脈和門靜脈，分離腸系膜上動脈，并離斷從腸系膜動脈或空腸動脈第一支發出的胰十二指腸下動脈，清掃對應淋巴結至腸系膜上動脈根部。顯露腹腔干，離斷胰腺鉤突、腸系膜上動脈及腹腔干根部的淋巴、神經和結締組織，移除切除的組織塊。采用Child法重建消化道，包括胃腸吻合、胰腸吻合、膽腸吻合，利用操作孔置引流條，完成手術。

1.2.2 影像學檢查 術前及術后采用Sensation 128層螺旋CT機（西門子）對患者胰腺情況進行評估。患者取仰臥位，進床方式先頭后足，掃描自臍上緣至膈頂。參數：管電流170 mA，管電壓100～120 kV，層厚3～5 mm，螺距1，矩陣512×512，轉速0.33 r/s。常規平掃后行增強掃描，用高壓注射器自上肢靜脈注入碘海醇80 mL，速度3 mL/s，完成掃描后將圖像數據傳至工作站進行處理，由2名10年以上工作經驗的影像學醫師閱片，并對影像學結果進行分析，記錄CT征象（病灶大小、形態、邊界情況、密度等），對結果有異的相互協商后確定。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間。

1.3.2 手術切除的完整性 根據胰腺惡性腫瘤切除的完整性進行評估。R0：腫瘤完整切除，所有切緣陰性；R1：腫瘤不完整切除，切緣微轉移；R2：腫瘤不完整切除，肉眼可見殘留病灶［10］。血液學指標：收集術前術后兩組空腹靜脈血5 mL，離心機離心（3000 r/min，離心10 min）分離血清后送檢，采用酶聯免疫吸附實驗檢測患者機體血清炎性因子水平，包括C-反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.3.3 并發癥 記錄兩組術后并發癥（如出血、胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口瘺、胃排空功能障礙、感染）的發生率。

1.4 統計學分析

采用SPSS17.0 對數據進行統計分析。患者性別、TNM分期、病理分級、并發癥等計數資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗；年齡、腫瘤直徑、圍手術期指標及血清學指標等計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布的且方差齊資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標

兩組患者所用手術時間差異無統計學意義（P＞0.05），觀察術中出血量和住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001，表1）。

表1 兩組患者圍手術期指標比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes between the two groups(Mean±SD)

2.2 手術切除的完整性

兩組患者手術切除的完整性比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者手術切除的完整性比較Tab.2 Comparison of surgical resection integrity between the two groups[n(%)]

2.3 炎性因子

術前兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后血清CRP、IL-6、TNF-α水平均升高（P＜0.05），觀察組血清CRP、IL-6、TNF-α水平低于對照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者炎性因子水平比較Tab.3 Comparison of inflammatory factors between the two groups(Mean±SD)

2.4 術后并發癥

兩組患者術后并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

2.5 典型病例

患者男，53歲，主訴反復發作上腹部疼痛1年余，再發3 d入院。術前：入院腹部CT平掃顯示：胰頭后份見一大小2.0 cm×0.9 cm×2.1 cm的不規則囊狀低密度影，邊緣分葉、內分隔、密度欠均勻，增強邊界較清楚，無強化，考慮多系胰腺導管內乳頭狀粘液瘤。黑箭所指腫瘤（低密度影，灰黑色）為胰頭后份病灶（圖1）。手術后病理診斷：惡性胰腺導管內乳頭狀粘液瘤術后CT平掃圖像（圖2）。

圖1 胰頭腫瘤術前CT平掃影像（黑箭所指為腫瘤，灰黑色）Fig.1 Preoperative CT images of pancreatic head carcinoma.

圖2 胰十二指腸切除術術后CT影像Fig.2 CT images after pancreaticoduodenectomy

3 討論

腹腔鏡胰十二指腸切除術經歷了多年發展，目前臨床對該項術式也有較充分的認識和較大進展，但因其難度較高在臨床的應用依然存在諸多難點［11-12］。國內針對該項術式的報道較少，較多集中在單中心研究上，缺乏臨床對照，且多數研究僅體現在對手術時間、術中出血量、學習曲線、腫瘤切除率等方面，對于深層次的對比研究極為缺乏［13-15］。本文通過與開腹手術對比研究發現兩組患者手術時間差異無統計學意義，觀察術中出血量和住院時間均短于對照組。既往腹腔鏡胰十二指腸切除術是臨床最復雜和最具挑戰性的術式，不僅手術后并發癥的風險高，且所用手術時間較開腹手術更長，但隨著臨床醫師學習的推進，手術熟練程度升高，手術所用時間也隨之縮短。既往有研究采用腹腔鏡胰十二指腸切除術治療胰頭、壺腹部和十二指腸腫瘤的手術時間較開腹手術時間長［16］，而本研究則接近開腹手術時間，這與臨床醫師學習和手術熟練度有關，同時也與術前通過CT技術進行評估指導、優化手術方案有關。

近年來國內陸續開展腹腔鏡胰十二指腸切除術的研究，促使該項術式在臨床得以推廣應用，也為臨床醫師提高手術技術創造了良好的條件，有助于進一步推動該術式的發展和改進［17］。腹腔鏡胰十二指腸切除術基本要求就是微創，盡可能減少手術給患者造成的損傷，降低手術死亡風險，本文使用該術式術中出血量明顯較少，住院時間也明顯縮短，這突顯了該術式的優勢。既往研究通過對比研究發現腹腔鏡胰頭癌手術可清除更多淋巴結，并降低胰漏發生率和術后總并發癥發生率，但圍手術期指標等方面未能發現其優勢，也未進一步研究腹腔鏡胰十二指腸切除術對機體損傷程度的影響［18］。而本研究通過對比發現觀察組血清CRP、IL-6、TNF-α水平低于對照組，通過與開腹手術對照也進一步提示腹腔鏡手術對患者造成創傷相對開腹手術更低，術后炎性反應也相對較輕，有助于術后患者的快速恢復，這也從分子機制層次證實了腹腔鏡胰十二指腸切除術較開腹手術具有更小損傷的優勢，目前國內尚未見此項報道。本文數據發現兩組患者手術切除的完整性無明顯差異，提示腹腔鏡胰十二指腸切除術能獲得與開腹手術相當的切除效果。胰頭惡性腫瘤根治性切除的根本目的在于徹底切除腫瘤病灶，有研究指出胰頭惡性腫瘤要求在行胰十二指腸切除時應強調采用“notouch”隔離切除技術完整切除各組淋巴結及腫瘤病灶，同時清掃胰腺周圍、腸系膜上動脈周圍和腹膜后的軟組織（淋巴、神經、胰腺系膜等），突出手術切除的整體性，從而降低術中腫瘤殘余和腫瘤細胞脫落的風險［19］。胰十二指腸切除術由于需要部分切除胃、胰腺、空腸及全切除膽囊、十二指腸等多個腹腔臟器，對機體損傷極大，術后并發癥的發生風險較高，這也是既往制約腹腔鏡胰十二指腸切除術的一大因素，本文中發現觀察組與對照組術后并發癥的發生率差異無統計學意義，這提示隨著手術技巧的提升和方案的改良推動了臨床腹腔鏡胰十二指腸切除術的發展，進一步減少對機體的創傷，使得該項術式的安全性得以提高。

腹腔鏡胰十二指腸切除術飛速發展的原因是多方面的，手術技巧和方案的改良、高精密度的手術器具及影像學設備與技術的應用等均發揮了極其重要的作用。本研究充分利用多層螺旋CT清晰成像的優勢，術前利用CT影像良好顯示病灶，術后利用CT影像有效地觀測殘留胰腺及其它臟器的情況，同時也可以清晰地觀測術區有無積液或出血等等。如病例一的圖1、圖2，術前采用CT可以清晰觀測到胰頭及鉤突部低密度囊性占位、邊界情況及腫瘤侵犯血管、周圍臟器的情況等，借助這些特征可有效指導手術方案的制定，不僅可以減少不必要的損傷，還能縮短手術時間和暴露時間；術后可以利用CT影像觀測殘留胰腺、胰腺置管、膽道置管及術區其它情況。影像學是現臨床術前腫瘤病灶診斷和術后療效的評估的一項重要手段，術前應用CT檢測不僅能輔助診斷病變的性質，還能直觀地了解病灶的位置、形態、大小及與周圍組織的關系，有助于指導手術入路選擇和病灶切除的范圍［20-21］。術后CT常用于評估殘胰形態和是否存在胰瘺、吻合口裂開等情況，尤其是術后早期預測和評估胰瘺的發生風險，可以減少患者病死的風險。本研究發現術后有患者胰腺術區范圍出現包裹性積液，局部密度稍高，提示胰瘺的可能。既往研究指出術后早期CT 成像可以識別胰腺殘余物和手術吻合情況，還有助于發現相關并發癥，如胰瘺、膽汁滲漏、膿腫、腔內和腔外出血等［22］。有學者發現接受胰十二指腸切除術的患者整個胰腺隨著時間的推移而減少，包括胰腺的厚度、長度和體積［23］。也有研究發現，有34%的患者術后出現胰瘺，并且出現胰瘺的風險與胰腺形態衰減顯著相關［24］。以上研究均說明CT等影像學在胰頭惡性腫瘤行胰十二指腸切除術中具有良好的診斷與評估價值。

綜上所述，腹腔鏡胰十二指腸切除術能較好地切除胰頭惡性腫瘤，其手術切除的完整性與開腹手術相當，不僅能減輕機體炎性反應，還能降低術中出血和縮短住院時間，術后并發癥的風險也未明顯增加。更重要的是，多層螺旋CT 的高清成像，在治療胰頭惡性腫瘤的過程中，擔任著重要的作用，是目前其他檢查無法替代的。借助術前CT影像學能有效指導手術的實施，術后也能對胰瘺等并發癥進行識別。